Эксперт: низовые звенья медицинской системы полностью уничтожены

Советский Союз на пике своего могущества обладал лучшей в мире медициной. В 90-е годы на фоне полной разрухи и нищенских зарплат медицина держалась на честном слове и оставшихся кадрах. Пытаясь разобраться в проблемах современной медицины, корреспондент ИА Красная Весна обратился к кандидату медицинских наук, доценту Владимиру К.

 — Как вы оцениваете состояние современной медицины? В чём её основные проблемы?

— На сегодняшний день отсутствует общепринятая концепция, к какой медицине мы идём. К платной? К бесплатной? Разговоры о том, что медицина должна быть высокотехнологичной и доступной — это разговоры в пользу бедных. Понятно, в 21 веке ты не будешь ставить диагноз исключительно по анамнезу. Так врачи работали в 18 веке: беседовали 2 часа с пациентом и ставили диагноз. Сейчас существует достаточно высокая технологическая база диагностики и лечения, но степень её доступности сильно разнится в зависимости от места проживания. Если ты живешь в крупном мегаполисе, то обладаешь совершенно другими возможностями, чем человек, живущий в депрессивном моногороде или селе, уже в силу доступности и оснащенности. В советские годы существовала сквозная этапная система медицинской помощи. Пациент обращался в местную участковую больницу или ФАП (фельдшерско-акушерский пункт — прим. ИА Красная Весна), где могло даже не быть врача, но были квалифицированные фельдшеры, медсестры, акушеры. Если там не могли помочь, то его отправляли в районную больницу. Затем шла областная, республиканская и больница всесоюзного значения.

Потом эту многоуровневость ликвидировали. Базовые звенья (ФАПы и участковые больницы) были ликвидированы в нулевые годы. Говорилось, что вся помощь будет оказываться на уровне ЦРБ (Центральная районная больница — прим. ИА Красная Весна), которая на тот момент совершенно не была готова принять такой поток людей ни технически, ни кадрово. В результате, все более или менее сложные случаи транслировались в областную больницу. Областная больница, конечно, большая, но не безразмерная.

 — Чем это плохо? Люди сразу получат высококвалифицированную помощь, диагностика будет проходить на высокотехнологичном оборудовании.

— В Новосибирской области 30 районов, в каждом есть ЦРБ. Но, во-первых, они сильно различаются по качеству оснащения. Во-вторых, представьте: огромный район, десятки, если не сотни, тысяч жителей. Они разбросаны по колоссальной площади. Это же не город, где поликлиника находится в километре от тебя. Доехать из деревни до ЦРБ — уже серьезная проблема. Дальше, приезжает человек в ЦРБ, его там в лучшем случае терапевт посмотрит. Если проблема хирургического характера, то можно направить в область. А если это хроническое терапевтическое заболевание? Нужно появляться на осмотре минимум 2 раза в неделю, только тогда врач сможет посоветовать что-то дельное, корректировать лечение. Либо пациента нужно положить в стационар. В первом случае это слишком дорого для пациента, во втором — для государства.

 — С терапевтическими заболеваниями всё понятно. Разве в области хирургии дела обстоят иначе?

— Для хирургии концентрация ресурсов в крупных центрах, возможно, является выходом. В центр привозят пациента, его быстро и бесплатно оперируют по установленным квотам. При этом задействованы все технологические возможности центра. Центры бьются за увеличение количества квот, от этого зависит оснащенность оборудованием, уровень поставок расходных материалов и количество больных, которых можно пропустить через себя. Чем больше будет выполнено высокотехнологичных операций, тем, в конечном итоге, больше денег получит центр. В результате, всё выливается в то, что больных «выгоняют» на пятый день после операции. Куда «выгоняют» — совершенно непонятно. Раньше вопрос был решен — в поликлинику. В селе человек мог обратиться в фельдшерский пункт, где ему были в состоянии сделать хотя бы перевязку. Сейчас ФАПы ликвидированы, а поликлиническое звено фактически отсутствует. Оно не в состоянии заниматься постоперационными больными, для этого нет ни возможностей, ни кадров. Поэтому, вся эта толпа направляется кто куда: кто-то дома лежит, кто-то через знакомых ищет возможности пристроиться в ближайший медцентр (если он есть), а кто-то пишет жалобы. Нет никакой отрегулированной системы.

— Какую роль сейчас выполняют поликлиники?

— Поликлиники, которые мы имеем на сегодняшний день, я считаю вредоносным образованием, потому что они поглощают средства, но реальной врачебной помощи не оказывают. Вместо этого они оформляют больничные листы, экспертизу, выписывают сильнодействующие препараты. На сегодняшний день у врача физически нет возможности лечить пациентов. Проблема даже не в низкой квалификации. На них «повесили» все возможные медицинские и парамедицинские задачи: они занимаются и менеджментом, и оценкой всевозможных социологических, социомедицинских показателей, они пишут кучу отчётов. Вся имеющаяся медицинская статистика берется из медучреждений. Вы же понимаете, что этим вынужденно занимаются участковые врачи, а не специальные статисты. Соответственно, времени не хватает даже на то, чтобы просто пообщаться с пациентом.

— В поликлиниках ещё есть узкие специалисты.

— В поликлиниках узких специалистов сейчас очень мало. Они крайне неохотно там работают. Им гораздо выгоднее работать в каком-нибудь частном медицинском центре, потому что там хоть какие-то деньги платят. В поликлиниках вообще смешные ставки. Сейчас терапевты получают более или менее хорошо, просто их работа всё меньше и меньше связана с медициной.

— Давайте вернемся к советской многоуровневой системе. Можно сейчас отсутствие этих уровней компенсировать с помощью платной медицины?

— Платное учреждение, это понятие относительное. Невозможно бесконечно задирать цены. Если население не в состоянии оплачивать услуги, ты вынужден снижать цены. Сначала это сказывается на зарплате специалистов, вызывая отток высококвалифицированных кадров из больницы. Дальнейшее снижение приводит к резкому падению качества оказания помощи. Это приводит к появлению массовых осложнений у пациентов, и как результат к большому количеству судебных исков. Потом такие учреждения закрываются.

 — С какими проблемами столкнутся российские власти, если попытаются восстановить ликвидированные звенья медицинской системы? Для ФАПов нужна современная технологическая начинка. Насколько дорого это обойдется?

— На сегодняшний день главное не начинка, главное кадры. Начинку, я думаю, можно так или иначе создать. По крайней мере, при желании. Это обойдется не слишком дорого, даже в масштабах страны. Да, какие-то издержки будут, но кто будет там лечить? В первую очередь нужно восстановить кадровый состав. Вопрос даже не в том, что сейчас дают миллион рублей, на которые можно купить жилье и работать. Во-первых, в сельской местности очень низкий уровень жизни по сравнению с городом. Во-вторых, приехав туда человек перестает расти в профессиональном плане, деградирует, так так все высокие технологии концентрируются в крупных городских центрах.

Проблема в том, что работа в базовых медицинских звеньях, как правило, носит рутинный характер, и туда никто не стремится. В советское время на такую работу шли либо пожилые врачи, которые не хотели бросать практику, но им было тяжело работать в хорошем режиме, либо выпускники вузов, обязанные отработать на селе 3 года. Это была прекрасная система, потому что бывший студент, приезжая в село, поневоле обретал все необходимые навыки, так как он был вынужден там и роды принимать, и какой-то хирургией заниматься. После отработки он мог вернуться в город и продолжить обучение в ординатуре.

— Предположим, власти найдут способ привлечь специалистов для работы в сельской местности. Что дальше?

— Для работы в сельской местности требуются врачи широкого профиля, но с каждым годом их становится всё меньше и меньше. Парадокс в том, что подготовка врача широкого профиля требует больше времени, а их работа оплачивается очень плохо. У терапевта широкого профиля возникает масса проблем, он ответственный за всё, что вокруг него происходит. Редко кто на такое соглашается. Компенсаций нет никаких. Самое главное, что таких врачей, по сути, никто не поддерживает.

Среднего медицинского персонала, который был бы в состоянии оказывать самостоятельную помощь где-нибудь на селе, без врача, тоже нет. Даже врачи (не то, что средние фельдшера), на сегодняшний день, на мой взгляд, очень слабо подготовлены для ведения самостоятельной деятельности в таких условиях, тем более сразу после института. Хотя в советское время это было сплошь и рядом. Вчерашний студент абсолютно дезадаптирован, он не может принимать самостоятельные решения, он настроен на компьютер, в лучшем случае на интернет, а здесь требуется не подход «ввел вопрос — получил ответ». Здесь требуется, во-первых, думать, во-вторых, действовать самостоятельно. Подавляющее большинство выпускников медицинских ВУЗов и средних заведений на сегодняшний день к этому не готовы.

Надо понимать, что для поддержания нужного уровня квалификации большую роль играет коллаборация (совместная деятельность — прим. ИА Красная Весна). Просто сидеть на деревне, читать книжки и пытаться что-то сделать — сейчас мало. Сейчас необходимо воссоздание врачебных коллективов. Раньше было как? На участке отработал участковый в больнице, он едет в ЦРБ. Потом вместо него едет ещё один на некоторый срок. Так они сменяли друг друга, шел постоянный обмен опытом.

— Может проблему обмена опытом стоит решать с помощью современных цифровых технологий, интернета?

— Примерно год назад я слышал об идее всеобщей цифровизации медицины. Планировали повсеместно поставить компьютеры, во всех самых отдаленных районах. С их помощью планировали создать систему, при которой высококлассные специалисты из крупных центров могли бы консультировать врачей, работающих в деревне. То есть, грубо говоря, местный врач предоставляет результаты анализов пациента, а высококлассный специалист из центра ставит диагноз, назначает препараты. На мой взгляд это всё-таки профанация, потому что никакие более или менее сложные случаи таким путем лечить невозможно. Во-первых, нужно видеть больного. Во-вторых, нужно отслеживать динамику болезни, удаленно это сделать нереально.