Проблемы медицинского обеспечения бойцов в зоне СВО и способы их решения
Современная Россия со всеми ее несовершенствами участвует в самом крупном конфликте в Европе со времен Великой Отечественной войны. Поскольку ни российские власти, ни народ большой страны не готовился к такому развороту событий, то на поверхность сразу всплыли проблемы, которые появились за последние 30 лет.
Об одной из этих проблем, от которой напрямую зависит жизнь солдат, участвующих в специальной военной операции, рассказывает в своей статье Юлия Кононова — волонтер, ученый, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник НИИ вирусологии ФИЦ-ФТМ.
ИА Красная Весна предлагает читателям ознакомиться с ее материалом, чтобы объективно представлять, в какой ситуации находилась страна в момент начала спецоперации, что уже сделано для преодоления обнаруженных проблем и что еще предстоит сделать.
Проблемы и вызовы медицинского характера, проявившиеся в ходе СВО
С началом специальной военной операции и появлением первых украинских пленных и трофеев ряд участников СВО и групп поддержки среди телеграммных блогеров обратили внимание на существенные различия в составе индивидуальных аптечек первой помощи в ВС РФ в сравнении с аптечками, используемыми в ВСУ. Сравнение было не в пользу отечественных армейских аптечек (АППИ), состав которых не отвечал потребностям при оказании первой помощи в условиях современной войны.
На момент начала СВО в состав АППИ входили: жгут для остановки кровотечения, пакет перевязочный индивидуальный, обезболивающее средство промедол, средство перевязочное гемостатическое «Гемоспас», пакет для обеззараживания. Об этом свидетельствует описание АППИ на сайте «Спецмедтехника».
Используемая аптечка была принята на снабжение приказом Министерства обороны РФ № 744 от 21 мая 2011 г. Для сравнения, трофейные аптечки были укомплектованы турникетами, современными гемостатическими средствами на основе хитозана, окклюзионными пластырями, компрессионными повязками, тактическими ножницами и другими предметами, естественно, западного производства.
Проблема с существующими в нашей армии аптечками была не только в недостаточной комплектации средствами первой помощи, но и в их качестве и несоответствии характеру ранений в условиях современной войны. Так, у отечественного средства «Гемостоп» на основе синтетических цеолитов, представленного в виде порошка, были описаны тяжелые побочные эффекты — экзотермическая реакция (нагревание) в ране при взаимодействии с кровью, неэффективность порошковой формы в случае артериального кровотечения.
Используемые в аптечках ВСУ западные местные гемостатические средства на основе хитозана лишены таких недостатков, а также производятся в разных формах — в виде бинтов, гранул в аппликаторе и порошках, что позволяет использовать их при разных типах ранений. Можно продолжить сравнения и по другим пунктам, которые тоже будут не в пользу существующей АППИ.
Все это стало причиной справедливых вопросов, а часто и претензий к Минобороны России — почему доступными современными отечественными изделиями для тактической медицины не были укомплектованы аптечки военнослужащих? Тем более что многие продукты присутствовали на рынке, а не просто существовали в единичных «выставочных» экземплярах. Что мешало проведению обучения военнослужащих современным методам оказания первой помощи на поле боя?
Спустя три месяца с начала СВО произошло неприметное, но очень важное событие — 11 июня президент В. В. Путин подписал Федеральный закон № 166-ФЗ «О внесении изменений в статью 171 Федерального закона «Об обороне» и статью 31 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В статью 17.1 «Медицинское обеспечение Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов» ФЗ «Об обороне» были добавлены пункты 8, 9 и 10, регламентирующие порядок оказания первой помощи военнослужащим в условиях военного времени и ведения военных действий, правила её оказания, оснащения аптечек и программ подготовки военнослужащих и медицинских специалистов. Закон опубликован на сайте президента России kremlin.ru.
Почему перемены в этой области начались не с технического переоснащения аптечек современными комплектующими или организацией курсов по обучению их применения через соответствующий приказ Минобороны, а с внесения изменений в действующее федеральное законодательство?
Анализ доступной информации показал, что обнажившаяся с началом СВО проблема с аптечками первой помощи для военнослужащих имеет две стороны — юридическую и техническую. Причем техническая сторона, как оказалось, была довольно быстро закрыта волонтерской помощью (закупка современных комплектующих для АППИ и обучение военнослужащих современным приемам тактической медицины), в то время как юридическая составляющая выходила за рамки внутренних приказов Минобороны и требовала вмешательства более высокого уровня.
В первую очередь возникает закономерный вопрос — было ли у военных медиков понимание в необходимости модернизации средств и методов оказания первой помощи военнослужащим? Да, такое понимание было. Подтолкнули к этому военные действия в Донбассе 2014–2015 гг., где фактически происходила война нового типа, требующая новых подходов ко многим вещам, в том числе к оказанию первой помощи. Подробнее об этом можно почитать в статье Владислава Шурыгина «Минобороны открывает центр тактической медицины», которая опубликована 5 апреля в издании octagon.
На официальном уровне впервые современные вызовы в вопросах оказания первой помощи на поле боя были рассмотрены в 2015 г. на заседании круглого стола «Средства оказания первой медицинской помощи. Клеточные технологии: пути внедрения», проходившем в рамках Международного военно-технического форума «Армия-2015», и принят ряд организационных решений (Тактическая медицина — новая концепция для войн «нового типа». Крайнюков П. Е., Самохвалов И. М., Рева В. А. Военно-медицинский журнал. 2021. Т. 342. № 5. С. 4-17). По данным авторов вышеупомянутой публикации, в московском филиале ВМедА им. С. М. Кирова был создан «Центр тактической медицины», в котором военные медики смогут обучаться новым профессиональным навыкам по оказанию первой помощи пострадавшим в боевых действиях с элементами тактической медицины (информацию о Центре в сети интернет найти не удалось).
Любой желающий мог также пройти курсы по тактической медицине у энтузиастов-профессионалов (Технологии выживания — Тактическая медицина), или в «Учебном центре тактической медицины» от концерна «Калашников», хотя сам термин «тактическая медицина» на момент начала спецоперации не имел официального определения.
Необходимость переоснащения аптечек первой помощи также была многократно аргументирована специалистами. Сравнение отечественных и зарубежных средств первой помощи раненым представлено в обзоре 2015 г. «Догоспитальная помощь раненым в военных конфликтах: состояние и перспективы» (Самохвалов И. М., Рева В. А. Военно-медицинский журнал. 2015. Т. 336. № 10. С. 15-26), где в заключении авторы констатируют назревшую необходимость перемен в технологии и методике оказания догоспитальной помощи в ВС РФ. Аналогичные публикации можно найти в профильных журналах вплоть до начала СВО.
Во многих работах авторы проводили тестирование отечественных изделий — гемостатических бинтов, турникетов, компрессионных повязок («Перспективы использования современных отечественных медицинских изделий для устранения жизнеугрожающих последствий ранений и лечения травматического шока на поле боя и передовых этапах медицинской эвакуации». Самохвалов И. М., Мирошниченко Ю. В., Головко К. П., Бояринцев В. В., Родионов Е. О. Военно-медицинский журнал. 2021. Т. 342. № 9. С. 78-88).
Сравнение, в частности, отечественных гемостатических бинтов на основе хитозана с импортными аналогами показало их эффективность («Сравнительная оценка эффективности и безопасности местных гемостатических средств в эксперименте». Самохвалов И. М., Рева В. А., Денисов А. В., Телицкий С. Ю., Адаменко В. Н., Чуркин А. А., Юдин А. Б., Яблоков И. П. Военно-медицинский журнал. 2017. Т. 338. № 2. С. 18-24). Так почему же ничего из апробированного не вошло в состав аптечек первой помощи к началу СВО?
Ответ на этот вопрос, как оказалось, лежал в юридической плоскости. В научной статье «Первая помощь военнослужащим в боевых условиях — организационно-правовой аспект» (С. В. Кульнев, В. К. Журавлев, С. П. Таранов, С. В. Елизарьев, В. А. Рева. Известия Российской военно-медицинской академии. 2020. Т. 39. № 4. С. 3-10) авторы провели анализ нормативных правовых актов федерального и ведомственного уровня в сфере организации оказания первой помощи. Согласно действующему законодательству, в мирное время оказание первой помощи военнослужащим производится в соответствии с приказом Минздрава РФ от 4 мая 2012 г. № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи».
В то же время оказание первой помощи во время боевых действий не регламентировалось никаким нормативно-правовым актом ни федерального, ни ведомственного уровня. Авторы констатируют, что система организации оказания первой помощи военнослужащим силовых структур и ведомств в боевых условиях имеет ряд проблемных вопросов, требующих нормативно-правового регулирования. То есть по состоянию на конец 2020 г. (время опубликования статьи) у военных медиков было четкое понимание существующих проблем немедицинского характера, препятствующих внедрению современных методов и технологий в области тактической медицины в ВС РФ.
Было ли это доведено до законодателей через профильные комитеты Государственной думы? Можно ли было инициировать рассмотрение поправок в действующее законодательство до начала спецоперации? Ведь уже с конца 2021 г. стало ясно, что никакие мирные договоренности с Украиной невозможны, следовательно, существовала высокая вероятность боевых действий, а порядок оказания первой помощи при этом не был прописан на законодательном уровне.
В добавленных пунктах 8, 9 и 10 статьи 171 Федерального закона «Об обороне» были учтены пожелания военных медиков, что, наконец, «развязало руки» Министерству обороны в вопросах оснащения аптечек первой помощи и обучению военнослужащих современным методам оказания первой помощи на поле боя.
Современные местные гемостатические средства. Что мы имели на начало СВО и перспективы
Одной из острых проблем при ранениях, полученных в ходе СВО, стало отсутствие в аптечках первой помощи современных местных гемостатических средств на основе хитозана. Чем это было вызвано — недостаточными знаниями о гемостатических свойствах хитозана, невозможностью производства таких изделий отечественными фармкомпаниями? Нет — знания о свойствах хитозана и понимание о его практическом применении были, о чем свидетельствует большое число публикаций в Научной электронной библиотеке.
Так, первое отечественное местное гемостатическое средство «Гемофлекс Комбат» на основе хитозана от ООО «Инмед» было представлено на Международном военно-техническом форуме «Армия-2015». В том же 2015 г. Московский физико-технический институт выиграл конкурс по заявке Минобороны на разработку местных гемостатических средств на основе хитозана «Разработка биоинженерных конструкций, банк клеток и тканей и средств обеспечения их применения при массивных кровотечениях, ожогах и множественных поражениях различными видами современного оружия» (шифр «Дыхание К»). Контрактная цена проекта составила 88,6 млн рублей (Статья в Life: «Ученые создадут для Минобороны супербинт»). Субподрядчиком МФТИ по этому контракту стало ООО «Спецмедтехника» из Санкт-Петербурга. О чем есть публикация на сайте «Спецмедтехника».
В 2018 г. в «Вестнике Российской Военно-медицинской академии» были опубликованы результаты испытаний местных гемостатических средств «Гемохит», разработанных в рамках выполнения контракта (Экспериментальная оценка эффективности нового отечественного местного гемостатического средства на основе хитозана. Денисов А. В., Носов А. М., Телицкий С. Ю., Демченко К. Н., Юдин А. Б., Шперлинг И. А., Миляев А. В., Гребенюк А. Н. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2018. № 3 (63). С. 159-163). В 2019 г. на конференции «Состояние и перспективы развития современной науки по направлению „Биотехнические системы и технологии“», организованной Военным инновационным технополисом ЭРА, ООО «Спецмедтехника» представила линейку гемостатиков «Гемохит». На странице компании-производителя информация о получении регистрационного удостоверения и серийном выпуске изделий «Гемохит» отсутствует.
В то же время на начало СВО на российском рынке присутствовали гемостатические бинты на основе хитозана «Гепоглос» (ООО «Люми», Санкт-Петербург), «Гемофлекс Комбат» (ООО «Инмед», Санкт-Петербург), «Элларга» (ООО «НОБР», Москва) и «Гемоспас био» («МДК-Медика», Москва). ООО «Спецмедтехника», субподрядчик МФТИ в контракте по разработке местных гемостатических средств для Минобороны, бинты «Гемохит» (и другие изделия из этой линейки) серийно не производило. Что мешало разработчикам «Гемохита» получить регистрационное удостоверение, и далее, в рамках госзаказа, начать выпуск этих востребованных изделий для нужд армии и других силовых структур?
Возможно, ответ на этот вопрос также стоит искать в существующем законодательстве. Пункт 7 статьи 171 Федерального закона «Об обороне» определяет порядок утверждения медицинских изделий, разработанных Минобороны или для его нужд: «Особенности обращения лекарственных препаратов и медицинских изделий, разработанных по заданию Министерства обороны Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти (органов), уполномоченных в области управления другими войсками, воинскими формированиями и органами, предназначенных для применения в условиях военного времени, ведения военных (боевых) действий, выполнения боевых (учебно-боевых), служебно-боевых (оперативно-служебных) задач в области обороны Вооруженными Силами Российской Федерации, другими войсками, воинскими формированиями и органами и используемых для диагностики, профилактики и лечения заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия оружия, вооружения и военной техники, неблагоприятных химических, биологических и радиационных факторов, устанавливаются Правительством Российской Федерации».
Т. е., согласно п. 7., Минобороны России должно было внести на рассмотрение Правительства результаты апробации разработанных медизделий (в частности, «Гемохит») и получить одобрение на их использование. Были ли сделаны такие шаги? Следует обратить внимание, что сама статья была внесена в закон 27.12.2019 г., а уже в следующем, 2020 году страна вступила в эпидемию COVID-19, что существенно повлияло на приоритеты в области как гражданского, так и военного здравоохранения. Однако сейчас, после создания Координационного совета по обеспечению СВО, прохождение ускоренной регистрации отечественных медицинских изделий, в которых так нуждаются наши военнослужащие на фронте, должно проводиться в приоритетном порядке.
Хитозан: актуальные направления использования и проблемы
О свойствах хитозана можно получить исчерпывающую информацию как в научно-популярных источниках, так и в специализированной литературе — он широко применяется в медицине, производстве косметики и пищевых продуктов, в сельском хозяйстве.
Гемостатические свойства хитозана описаны в научных работах конца прошлого века. Технологии получения гемостатических бинтов с этим биополимером известны и отработаны давно. Однако в нашей стране на фоне СВО по-прежнему существует недостаток этих изделий — немногочисленные производители не успевают с выпуском крупных партий, а бинты, по сути, являются расходным материалом, требующим постоянного пополнения. Одной из причин их периодического дефицита является отсутствие в России собственного производителя медицинского хитозана.
Поиск в «Яндексе» по запросу «хитозан производитель Россия» выдает ссылки на интернет-магазины, а в ряде случаев на продавцов хитозана из Китая. Можно найти производителей из других стран. Закупка столь необходимого сырья у иностранных производителей в условиях западных санкций создает проблемы с логистикой, банковскими переводами и в конечном итоге увеличивает время поставки и конечную стоимость продукта. В случае с гемостатическими бинтами на хитозане это в прямом смысле смерти подобно — от дефицита этих изделий на фронте зависят жизни наших военных.
Одним из актуальных направлений использования этого биополимера в медицине является тканевая инженерия, позволяющая создавать искусственные органы и ткани. Сейчас как никогда это направление должно поддерживаться в нашей стране на государственном уровне — в этом остро нуждаются военнослужащие, получившие в ходе СВО тяжелые ранения и увечья. Ведь это в большинстве своем молодые люди, которые при соответствующей медицинской помощи и реабилитации могли бы вести полноценную жизнь. Для интенсификации исследований в этом направлении, а также «выхода» технологий тканевой инженерии за пределы лабораторий в практическую плоскость остро встает вопрос обеспечения этих процессов собственным сырьем.
Хитозан — биополимер, получить который можно из разных источников — панцирей морских ракообразных, хитина насекомых, грибов. В настоящее время основным источником промышленного получения хитозана являются панцири морских ракообразных. Наша страна, имеющая выход к морям и морским ресурсам, сама может и должна стать производителем и поставщиком медицинского хитозана. Тем более что на отечественном рынке производители хитозана есть — дальневосточная фармкомпания «ДокторМоре» производит его из местного сырья для своих биологически активных добавок, но их продукт не имеет регистрационного удостоверения для использования в медицинских целях.
То есть при наличии отработанной технологии производства и собственных производителей вполне реально наладить выпуск хитозана как фармсубстанции. И ничего не мешает нашему государству привлечь для этой цели инвесторов, организовать производство и провести регистрацию препарата по ускоренной схеме. Тем более что подобный опыт имеется — сумело же государство наладить быстрый выпуск экспериментальных вакцин от коронавирусной инфекции и провести их ускоренную регистрацию в обход действующих правил.
В отличие от экспериментальных вакцин свойства хитозана и его влияние на организм человека изучены давно. Поэтому для организации промышленного производства фармсубстанции хитозана в России достаточно одного — политической воли тех же самых людей, которые одобрили два года назад ускоренное производство вакцин от COVID-19.
Заключение
Затяжной характер СВО на Украине требует от российского руководства, а также от граждан страны другого настроя. Уже нельзя действовать по принципу «и так сойдет». Выявленные в ходе проведения специальной военной операции ошибки нужно исправлять. И это касается не только комплектования армейских аптечек. Это также касается и мобилизации, и тактики ведения боя, и многого другого.
Россия — большая страна, народ которой способен и может жить самодостаточно, невзирая на вновь выстраиваемый странами Запада «железный занавес».
Мало принять необходимые законы для доукомплектации армейских аптечек. Нужно мобилизовать медиков на промышленное производство хитозана, а также других препаратов, которые могли бы спасти жизни участников СВО. Каждая сфера российской экономики должна быть мобилизована, если мы рассчитываем выстаивать в этой битве.
