Коронавирус и кризис американского федерализма
Сейчас по Сети ходит очередная хохма: пациент приходит к врачу и спрашивает: «Доктор, когда закончится пандемия?» — на что доктор ему отвечает: «Не знаю, я не интересуюсь политикой». Шутки в сторону, но обсуждение пандемии нового коронавируса и национальной эпидемии COVID-19 в США действительно невозможно вне политического контекста.
После относительного замедления в мае 2020 года выявляемость новых случаев COVID-19 в США вновь стала стремительно расти начиная с середины июня. Ставший ранее лидером по заболеваемости и смертности штат Нью-Йорк пока наблюдает относительное затишье, а наиболее тяжелая ситуация складывается в штатах юга и юго-запада. Обнадеживает при этом то, что не наблюдается такого стремительного прироста смертей, как это было в Нью-Йорке и Нью-Джерси весной этого года.
Статистически подкованный читатель попросит цифр и, конечно, их можно предоставить — они в открытом доступе. Но такому читателю следует напомнить про один общий принцип при работе с количественными данными — «мусор на входе дает мусор на выходе». Этот принцип особенно актуален при обсуждении живой статистики при развивающейся эпидемии.
Да, можно сказать, что сейчас штат Калифорния, с 457 598 подтвержденными случаями заражения на вечер 27 июля, обогнал по этому показателю штат Нью-Йорк, где выявлено 412 344 случая. И можно указать на существенную разницу в количестве смертей, зафиксированных в качестве случившихся в результате осложнений от COVID-19. В Калифорнии таких смертей зафиксировано 8 494, а в Нью-Йорке — 32 645!
Но насколько такое сравнение информативно? Было бы нечестно, если бы мы не указали на то, что условия тестирования весной в Нью-Йорке тоже отличались от нынешних условий в Калифорнии. Доступность тестирования совсем другая, а следовательно, и средний протестированный пациент в Калифорнии не находится в таком тяжелом состоянии, как большинство из протестированных в Нью-Йорке.
Другой важной разницей считается то, что сейчас в южных и юго-западных штатах в среднем заболевает более молодое население, а мы знаем, что COVID-19 протекает намного тяжелее у пожилых и хронически больных людей. На этот фактор стоит обращать внимание и тогда, когда мы сравниваем течение эпидемий в разных странах, с разной возрастной структурой населения, например, как в случае с Италией и в другими западными странами, где по-настоящему чудовищная смертность наблюдалась в том числе из-за большей продолжительности жизни и соответственно большей удельной составляющей престарелых.
Конечно же, стоит отметить и то, что мы сейчас получаем очень много опыта с точки зрения тактики лечения разных больных на разных этапах заболевания. Формат статьи и жанр издания не позволяет дать систематический обзор появившейся за первую половину этого года доказательной базы по лечению COVID-19, но нам следует обратить внимание на несколько общих принципов.
Во-первых, нам теперь известно, что по мере развития тяжелого случая заболевания основной движущей силой выступают разные процессы. Если в начале тяжелого течения болезни состояние больного ухудшается из-за процессов, связанных непосредственно с размножением вируса и заражением все большего количества клеток, то вслед за этим главным фактором становится системный воспалительный синдром, вызывающий уже другие осложнения. Такое понимание дел позволяет применять доступные препараты более прицельно и своевременно. Например, применяя противовирусный препарат «Ремдесивир» на более раннем этапе, чем это делалось изначально, и применяя стероиды в случае тяжелых реанимационных больных, что ранее считалось контринтуитивным. Развивается и тактика применения искусственной вентиляции легких у тяжелых больных.
Другим важным принципом, хотя это и не особенность коронавируса, является то, что течение заболевания зависит от дозы вызывающего болезнь микроба, попавшего в организм человека. Микробиологи давно по отношению к разным заболеваниям применяют термин «инфицирующая доза» (ИД50) и «летальная доза» (ЛД50), применительно к количеству того или иного микроба, который должен попасть внутрь организма, чтобы в 50% из случаев вызвать инфекционное заболевание или смерть соответственно. Другое дело, что в реальном мире с его сложностью, такие цифры бывает сложно посчитать на практике. В этом смысле соблюдение дистанции и ношение маски со стороны заразившегося человека имеет значение именно потому, что окружающие его люди получают меньшие дозы заразного микроорганизма.
При этом стоит отметить, что во время развивающейся эпидемии говорить о летальности как о свершившемся факте тоже не стоит. По опыту предыдущих региональных эпидемий коронавируса мы знаем, что пик смертей отстает от пика заболеваемости примерно на две недели. И хотя общая картина действительно выглядит более благоприятно, чем весной этого года, ее безоблачной назвать нельзя. Так, по данным университета Эмори в г. Атланта, отделения реанимации и интенсивной терапии больниц, входящих в систему университета, были заполнены на 97% 23 июля, а заболеваемость там продолжает расти.
Неожиданным образом обогатила наши знания калифорнийская тюрьма Сан-Квентин близ Сан-Франциско. Из 3 445 заключенных новым коронавирусом заразилось 2 160, то есть чуть меньше 63%. Теперь, кроме 19 умерших, заключенные постепенно выздоравливают, а заболеваемость падает. Таким образом, можно говорить об успешном достижении коллективного иммунитета в отдельно взятой тюрьме.
Но если всему миру доступна та же стремительно развивающаяся доказательная база, то почему положение дел в США, перешагнувших отметку в 4 миллиона заболевших и подходящих вплотную к числу умерших в 150 тыс., остается острым?
С одной стороны, есть никуда не девшиеся структурные особенности американского здравоохранения, работающего не как единая система по защите здоровья населения страны, а как рынок с жесткой конкуренцией и склонностью к укрупнению веса корпоративных игроков.
Например, в городе Хьюстоне существует уникальное место — так называемый Техасский медицинский центр, представляющий собой целый городской квартал, в пределах которого расположена 21 больница. И все друг с другом конкурируют за возможность оказать пациенту высокотехнологические услуги. Юмор же заключается в том, что 23 июля, во время совместной врачебной конференции с коллегами из Сан-Франциско, Атланты и Майами, заведующий кафедрой терапии в одной из крупнейших в этом комплексе больниц — Houston Methodist Hospital — Ричард Роббинс заявил как о большом достижении, что больницы в Техасском медицинском центре, наконец, стали координировать свою деятельность и принимать друг у друга тяжелых инфекционных больных, в зависимости от степени напряжения ресурсной базы.
О выделении одной или нескольких больниц под инфекционных больных, чтобы разделить потоки больных, речь никогда не шла, ни в Техасском медицинском центре, ни где-то еще. Учитывая структуру финансирования здравоохранения по модели «оплата за услугу», такой базовый принцип инфекционного контроля остается за пределами доступного для американского здравоохранения. Вместо этого американские больницы продолжат выставлять счет страховым компаниям и государству по всему перечню медицинских услуг, а больные и работающий с ними медперсонал будут заражать друг друга в местах общего пользования, а также в местах скопления и через не рассчитанные на изоляцию вентиляционные системы.
Но более серьезный удар по здоровью страны нанесла политическая обстановка. Многие говорят о значении эпидемии коронавируса и ее экономических последствий для предвыборной кампании 2020 года. Но и обратное тоже имеет место.
Американская двухпартийная система обладает странным качеством — она умудряется любой вопрос превратить в точку поляризации между демократами и республиканцами. Например, по такой теме, как аборты, там существует жесткое разграничение позиций между партиями. Таким же образом, Демократическая партия стала фактически партией ковид-истерии, а Республиканская партия — партией ковид-диссидентства. Сторонники же более трезвого взгляда на вещи в обеих партиях неминуемо вынуждены подыгрывать настроениям своих более радикальных однопартийцев.
Эта общая тенденция к поляризации по партийному признаку накладывается на федеральную систему США, где штаты продолжают сохранять за собой широкие полномочия по отношению к федеральному центру, хотя степень их независимости медленно, но устойчиво падает с времен гражданской войны. Превратившись в поляризующий вопрос межпартийного противостояния, противоэпидемические меры становятся дополнительным поводом к противостоянию не только штатов с федеральным центром, но и даже отдельных округов с руководством своего штата.
Наблюдая за накаленной межпартийной схваткой вместо скоординированного кризисного управления, относительно деполитизированное большинство населения перестает разбираться в происходящем. А поняв, что существенной экономической помощи отдельные пострадавшие от эпидемии домохозяйства и малые предприятия не получат, они идут выживать как могут, даже если это значит идти против рекомендаций эпидемиологов.
Стоит отметить, что хаос в умах из-за межпартийных перепалок бьет даже по медицинским исследованиям. Как отметила инфекционист-исследователь университета Калифорнии в Лос-Анджелесе Джудит Курьер, ее группа не смогла провести рандомизированное клиническое испытание гидроксихлорохина при раннем COVID-19 из-за «отсутствия интереса среди населения», так как и этот препарат стал темой споров в СМИ.
По мере же нарастания связанного с эпидемией экономического неблагополучия и дальнейшего распространения самого вируса по стране американское общественное мнение будет испытывать все большую потребность в сильном и сострадательном руководстве. Необязательно даже компетентном. Но руководитель должен быть на видном месте и изображать сострадание.
Этому свидетельствует популярность среди жителей Нью-Йорка губернатора Эндрю Куомо, несмотря на то, что по объективным показателям штат плохо справился со своей эпидемией, особенно касательно смертности в домах престарелых.
Об этом свидетельствует и начавшееся с конца апреля падение рейтинга президента Дональда Трампа по отношению к Джозефу Байдену, после того как президент перестал давать регулярные пресс-конференции по эпидемии. По данным Real Clear Politics, если Байден опережал Трампа 30 апреля на 5,3%, то сейчас Байден опережает президента уже на 9,3%. Возможно, поэтому Трамп вернулся к формату регулярных пресс-конференций по эпидемии с 21 июля. Ведь американскому общественному мнению важен даже не столько результат, сколько ощущение того, что общество не бросили в трудную минуту. Такой мастер политического шоу, как Трамп, не может это не понимать.
