Проблемы медицинской статистики по COVID-19. Что мы считаем?
В статье Льва Коровина «На проклятые вопросы дай ответы нам прямые, или Что мы знаем о последствиях вакцинации в России?» (газета «Суть времени», № 461 и 463 было рассказано, что многие региональные ведомства здравоохранения в ответ на запрос ИА Красная Весна о том, сколько среди вакцинированных граждан заболело COVID-19 и сколько умерло — не смогли предоставить никакой статистической информации. При этом сославшись на отсутствие соответствующих учетных форм. А те, кто всё-таки прислали ответы по существу, предоставили противоречивую информацию, согласно которой в некоторых регионах летальность от COVID-19 среди вакцинированных нулевая, а в других — 1,6%.
Давайте разберемся, почему учет вакцинированных не предусмотрен формами федерального статистического наблюдения. И какой учет предусмотрен. И что он в принципе может дать.
Для начала несколько общих соображений. Медицинская статистика занимается сбором и анализом данных о здоровье населения, заболеваемости, смертности и их связи с различными факторами.
Принципиально существует два метода сбора данных для медицинской статистики. Первый — выборочное исследование. При этом исследователи собирают группу людей и наблюдают за ней в течение некоторого времени, получая все нужные сведения о заболеваемости и смертности. Этот метод хорош тем, что весь учет происходит по единой методике и в соответствии с нею могут быть учтены все до одного случаи заболеваний. Например, если всем испытуемым проводить тестирование, то могут быть посчитаны бессимптомно протекающие заболевания.
Метод выборочного исследования плох одним — он дорог. По этой причине таких исследований проводится мало и, как правило, на небольших или средних выборках.
Второй, основной, метод медицинской статистики — сбор данных по обращаемости населения. При этом собирается только та информация, с которой люди обращаются в медицинские учреждения. Главный недостаток этого метода очевиден — те случаи, когда люди не обращаются за медицинской помощью, не попадают в статистику. Иными словами, этот метод дает зарегистрированную заболеваемость, а не истинную. Это не случайная ошибка, это систематическая черта метода. Причем ошибка недоучета может быть разной и зависит от характера заболевания. Чем тяжелее заболевание и чем более длительно оно развивается, тем выше шанс, что больной придет к врачу и случай попадет в статистику. И наоборот, чем легче симптомы заболевания и чем оно скоротечнее, тем скорее человек решит «переболеть дома», и тем больше будет разница между зарегистрированной и истинной заболеваемостью.
Второй недостаток этого метода — это отсутствие единой методики учета. Когда изначально эта система создавалась в СССР в 50-е годы, она задумывалась и функционировала как единая и целостная система учета заболеваемости всего населения страны, но после развала Союза перестала существовать. Да, по-прежнему существуют единые государственные учетные статистические формы, по которым ведется сбор сведений по всем больницам и поликлиникам страны. Однако каждый врач, работающий на месте, знает, что во многих случаях выставление того или иного диагноза зависит от человека, от того, «как принято» на данный момент в этом учреждении и в этом регионе. Чем определяется это «как принято» — отдельный вопрос.
Не останавливаясь на этом подробнее, упомянем только один факт: по статистической информации проводится оценка работы медицинского учреждения. Учреждение, грубо говоря, заинтересовано в «нужной» статистике.
В чем же преимущество метода учета по обращаемости? Единственное его преимущество состоит в масштабе. По идее, государственная система сбора медицинской статистики учитывает все случаи всех заболеваний во всех регионах. И масштаб собранных данных позволяет проводить анализ заболеваемости в разрезе регионов, в разрезе разных возрастных и социальных групп и так далее. Словом, дает огромный материал для грамотного исследователя. И именно это когда-то ставилось целью создания этой системы.
Перейдем к конкретике. Когда мы видим цифры заболеваемости COVID-19 в нашей стране и в других странах, то каков источник этой информации? Источник этот — статистика обращаемости. То есть мы видим только те случаи, когда заболевший человек обратился в поликлинику, больницу или скорую помощь или же умер (а коронавирусная инфекция была обнаружена посмертно). Если же человек переболел дома и не обращался за помощью, то он не попал в статистику. Или если он обратился, но ему не был выставлен диагноз COVID-19, он тоже не попал в статистику.
Обратится человек за медицинской помощью или нет, зависит от многого. От того, насколько далеко от него ближайший медицинский пункт. От того, насколько, по его опыту, он получит реальную медицинскую помощь в этом месте. От того, насколько это заболевание мешает ему жить и работать. И от того, наконец, насколько опасным он считает свое заболевание. Итак, обращаемость (а значит, и зарегистрированная заболеваемость) сильно зависит от доступности и качества медицинской помощи в конкретном месте, от свойств конкретного заболевания и от социально-культурных установок по отношению к здоровью людей в конкретном регионе.
Самое общее правило состоит в том, что в больших городах обращаемость выше, поскольку выше доступность медицинской помощи. Следовательно, выше и регистрируемая заболеваемость.
Аналогичным образом есть существенная разница в регистрируемой заболеваемости между странами. В развитых странах, как правило, выше обращаемость, и поэтому выше регистрируемая заболеваемость. В бедных странах — наоборот, множество случаев не только легкого, но и тяжелого течения заболеваний просто не регистрируется.
Как обстоит дело со смертностью? Смертность — гораздо более точный показатель, поскольку практически 100% случаев смерти документируется и в развитых странах всегда определяется причина смерти. Здесь, однако, тоже есть почва для систематических искажений. Причину смерти устанавливает врач-патологоанатом. Но правила, по которым он ее устанавливает, различны в разных странах. Более того, неформально они отличаются даже в разных регионах и разных больницах.
Все мы слышали про то, что во время пандемии якобы были случаи, когда родственникам умерших предлагали согласиться на посмертный диагноз COVID-19, когда для этого не было никаких оснований. Вне зависимости от того, правда это или только слухи, система учета причин смерти допускает такой подлог, а учреждению, в котором работает врач-патологоанатом, может быть выгодно искажать статистические данные по разным (не обязательно финансовым) соображениям.
Итак, подведем промежуточный итог. Регистрируемая заболеваемость может сильно отличаться от истинной заболеваемости, и это определяется комплексом факторов, в котором на первом месте стоит характер самого заболевания, на втором — доступность медицинской помощи, на третьем — особенности проведения учета в конкретной стране, регионе, учреждении.
Общая регистрируемая смертность практически не отличается от истинной смертности. Но внутри регистрируемой смертности могут быть искажения «в пользу» одних причин смерти за счет других. Иными словами, регистрируемая смертность от определенного заболевания может отличаться от истинной по причинам а) разной методики определения причины смерти, б) искажения статистики по причине конфликта интересов. Тем не менее смертность — гораздо более надежный показатель по сравнению с регистрируемой заболеваемостью.
Если посмотреть на цифры заболеваемости и смертности от COVID-19 в разных регионах России, то эти показатели сильно варьируются от региона к региону. И это нормально, поскольку регионы отличаются по плотности населения, возрастному и социальному составу, особенностям медицинской помощи и вообще течение эпидемического процесса в каждом регионе индивидуально.
Однако есть еще один показатель, который не зависит от внешних условий и является характеристикой самого заболевания. Это летальность, то есть отношение числа умерших от заболевания к числу заболевших. При условии, что методы подсчета обоих показателей в разных регионах одинаковы, летальность при одном и том же заболевании не должна отличаться.
Если взять официальные цифры заболеваемости и смертности в регионах России с сайта «стопкоронавирус.рф» и вычислить показатель летальности, то окажется, что показатель летальности разнится настолько сильно, как будто речь идет о разных заболеваниях.
Так, в Кировской, Томской, Амурской областях, Тыве и Хабаровском крае из 100 заболевших COVID-19 в среднем умирает один. В Ленинградской, Вологодской, Брянской области и Чечне — трое. В Тульской области, Дагестане, Красноярском и Алтайском краях — пять и более человек. В Краснодарском крае — 8, а в Чувашии — 9. Как это может быть? Как может летальность одного и того же заболевания отличаться в разы?
Скажут, что от коронавируса умирают в основном пожилые люди, а возрастная структура регионов разная. Это верно, но если посмотреть на список выбранных нами регионов, то видно, что летальность не отличается в регионах с молодым и возрастным населением (Чечня — Вологодская область, Дагестан — Тульская область). То же касается соотношения сельского и городского населения, а также доступности медицинской помощи.
Тогда что же означает такая огромная разница в летальности между регионами? Она означает, что нет единой работающей системы учета заболеваемости (и в меньшей степени — смертности). В одном регионе истинная заболеваемость, скажем, N случаев. А регистрируемая — ½ N. В другом регионе — 1/5 N. А в третьем — 1/10 N.
Можно ли опираться на такую систему медицинской статистики? Ответ очевиден. Единственное, что можно отследить благодаря этой системе, что в данном регионе месяц назад было меньше случаев, а теперь больше. То есть динамику. И всё. Никаких выводов относительно истинной заболеваемости (а значит, и летальности) сделать нельзя.
В мировой статистике по COVID-19 ситуация аналогичная, только разброс показателя летальности составляет уже не разы, а десятки раз. Средний показатель летальности по миру — 1,7%. Но в Австралии — 0,15%, в Катаре — 0,21%, в Сингапуре и на Кипре — 0,29%, в Израиле и Лаосе — 0,4%. Тогда как в Мьянме — 3,6%, Болгарии — 3,9%, Египте — 5,5%, Мексике — 6,9%, в Перу — 7,9%. И это всё страны, пережившие крупные эпидемии (более 120 тысяч заболевших). Итак, одна и та же болезнь, если верить этой статистике, в одной стране убивает 2 человека из тысячи заболевших, в другой — 20, в третьей — 80.
Можно сказать, что в этих странах сильно отличается уровень жизни и доступность медицинской помощи. Это, конечно, так. Но это не объясняет такой разницы.
Разница в десятки раз в летальности одного и того же заболевания означает, что в разных странах принципиально разный подход к регистрации заболеваемости. Так, в Сингапуре тестирование проходят все приезжие и все контактные лица. Цель системы регистрации состоит в том, чтобы выявить все легкие случаи заболевания и бессимптомные случаи заражения. Иными словами, регистрируемая заболеваемость приближается к истинной. А в Мексике и Перу регистрируются только симптомные среднетяжелые и тяжелые случаи, и регистрируемая заболеваемость составляет небольшую долю от истинной.
Всё здание мировой пандемии строится на ежедневно предоставляемых цифрах заболевших и умерших в каждой стране, каждом городе, каждом селе. Но эти цифры больше говорят о том, как регистрируется заболевание, о системе сбора статистики, а не о заболевании как таковом. Можно еще в 10 раз более тщательно искать заболевших, и тогда, возможно, их окажется не 350 миллионов, а в 10 раз больше? Имеют ли вообще эти цифры хоть какое-то значение? И можно ли в условиях такой ненадежности и несравнимости данных о заболеваемости и летальности оценить реальный эффект борьбы с пандемией, скажем, методом вакцинации? Или методом введения локдаунов?
Об этом — в следующем номере.
