Массовая вакцинация: каковы ее риски, и как их можно смягчить?

Весь мир — и наша страна здесь не исключение — захлестнула очередная волна коронавирусной истерии. От пропаганды массовой вакцинации мы переходим — если называть вещи своими именами — к кампании по вакцинации принудительной. Эту кампанию пытаются представить в качестве добровольной, но если побуждают к «добровольной» вакцинации угрозами лишить рабочего места или заработной платы, то кого мы обманываем словами о добровольности?

Тем временем до людей из разных источников доходит информация о случаях осложнений после вакцинации, в том числе и с трагическими исходами. Такие новости тревожат сами по себе, но усугубляет тревогу как фактически недобровольный характер вакцинации, так и непонимание людьми, что же им предлагают вколоть и каков реальный риск тяжелых побочных явлений. Давайте попробуем немного развеять этот туман неопределенности.

Перед тем как рассматривать ключевые различия между разными существующими в мире вакцинами от COVID-19, следует сначала отметить одну важную черту, которая роднит все эти вакцины без исключения. Они все — экспериментальные. Та регистрация, которую эти препараты получили, является экстренной и выдавалась разными странами в связи с объявленной из-за эпидемии чрезвычайной ситуацией.

Утверждается, что процедуру клинических испытаний эти вакцины прошли в ускоренном режиме. Но это не вполне корректно. Три фазы испытаний, которые препарат обычно по очереди проходит перед регистрацией, проводились по скомканному графику. Новую фазу начинали до окончания предыдущей.

Представляемые общественности результаты третьей фазы испытаний, призванной оценить безопасность и клиническую эффективность новых препаратов, в случае с новыми вакцинами от COVID-19 пока являются промежуточными. Окончательные результаты третьей фазы клинических испытаний можно будет ожидать только к 2022–2023 гг.

Пока третья фаза клинических испытаний не закончена, у нас, по большому счету, нет ясной картины по краткосрочной и среднесрочной безопасности применяемых вакцин. Публикуемые промежуточные данные испытаний отнюдь не всегда о чем-то по-настоящему говорят. Например, как можно что-то сказать о безопасности нового препарата в условиях беременности, если с момента начала наблюдений до публикации результатов прошло меньше времени, чем требуется для вынашивания плода? Некоторые процессы невозможно торопить.

Этот пробел в знаниях восполнится только по прошествии времени, после полноценного анализа всех полученных результатов исследований. Обозначив эту область нашего незнания, можно перейти к тому, что мы знаем.

На сегодняшний день, помимо четырех вакцин от COVID-19, применяемых в России, более сотни вакцин по всему миру проходят через разные этапы клинических испытаний. Вакцины семи иностранных производителей одобрены Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Вероятно, их вскоре станет больше.

Вакцины против COVID-19 можно для простоты восприятия разделить на три главные категории:

• традиционные,

• генетические,

• биоинженерные.

Традиционные вакцины

Традиционные вакцины используют весь вирус целиком. Они делятся на инактивированные (убитые) и живые ослабленные.

Собственно, само слово «вакцина» происходит от латинского слово «вака», означающего корову, напоминая нам о первопроходце вакцинологии Эдварде Дженнере, который впервые стал прививать людей против натуральной оспы, используя живой ослабленный вирус коровьей оспы в конце XVIII века.

Пока ни одна живая ослабленная вакцина от COVID-19 не применяется массово. Но какие риски теоретически сопряжены с таким подходом? В первую очередь, возникает риск того, что ослабленный вирус в вакцине может заново «окрепнуть» и снова вызывать полноценное заболевание. Такое случалось периодически с живой ослабленной вакциной против полиомиелита.

Как и SARS-CoV-2, геном вируса полиомиелита записан на РНК. В отличие от той же оспы, которая свой геном на ДНК копирует с помощью механизмов зараженной ею человеческой клетки, РНК-вирусам приходится пользоваться собственным примитивным механизмом копирования генома. Этот вирусный механизм резко (более чем на два порядка) менее точен, чем механизмы человеческих клеток, используемых ДНК-вирусами для размножения. А это приводит к ускоренному накоплению мутаций, в том числе и с возвратом ослабленному вирусу его опасных свойств.

И здесь важно подчеркнуть один из ключевых принципов принятия решений в общественном здравоохранении: допустимость риска вмешательства зависит от степени риска катастрофических последствий самого заболевания. В начале ХХ века полиомиелит был распространен даже в наиболее промышленно развитых странах, приводя к большому числу смертей и инвалидностей. Живая ослабленная вакцина от полиомиелита была тогда настоящим спасением, снижая высокий риск заболеть с осложнением. Теперь же случаев этого заболевания резко меньше. Соответственно, во многих странах живая вакцина от полиомиелита больше не применяется. Ибо риски, связанные с ее применением, больше не могут быть оправданы.

Другая категория традиционных вакцин — инактивированные (убитые) вакцины, тоже использующие вирус целиком, ― широко применяется для профилактики COVID-19. Кроме «КовиВака» центра им. Чумакова, эту же технологию используют китайские Sinopharm, CoronaVac, WIBP-CorV и индийский Covaxin.

В отличие от живого ослабленного вируса, инактивированный вирус не может больше размножаться, а значит, и не может вновь стать патогенным вирусом. Обратная сторона медали в том, что иммунный ответ против инактивированного вируса может быть слабее, чем против живого. С этой проблемой часто борются через добавление особых веществ-адъювантов, усиливающих воспалительную реакцию, а значит, и общий иммунный ответ на вакцину. В случае с «КовиВаком» это гидроксид алюминия.

Традиционные вакцины отличаются от генетических и биоинженерных еще тем, что они показывают иммунной системе не один конкретный антиген, а весь вирус целиком. Это дает клеткам иммунной системы возможность запомнить больше чем один белок на поверхности патогена, что в большей степени похоже на иммунную память, возникающую в результате естественно перенесенной инфекции.

Вакцины против COVID-19, относящиеся к классу инактивированных, хоть и остаются экспериментальными, относятся к категории препаратов, с которыми у человечества достаточно богатый опыт взаимодействия и возможные осложнения достаточно предсказуемые.

Генетические вакцины

Вслед за традиционными вакцинами идут генетические вакцины. В эту категорию можно включить как доминирующие на Западе препараты из матричного РНК (мРНК), так и вакцины на платформе аденовирусного вектора, в том числе и наиболее распространенный в России «Спутник V».

Западные мРНК вакцины и российский «Спутник V» похожи тем, что, в отличие от традиционных вакцин, показывающих иммунной системе убитый или ослабленный вариант патогена, эти генетические вакцины заставляют клетки вакцинированного человека производить белки с поверхности опасного вируса, в данном случае — белок-шип. Но делают они это по-разному.

Вакцины на мРНК, такие, как Pfizer или Moderna, проникают в клетки пациента с помощью наночастиц с липидной (жировой) оболочкой, способных влиться в клеточную мембрану. Попав внутрь клетки, наночастицы выпускают матричные РНК, на которых записан не весь геном вируса, а только код для белка-шипа.

Клеточные механизмы производства белков под названием рибосомы затем считывают код с мРНК и производят белок-шип, который должна увидеть иммунная система при выходе его на поверхность клетки и создать против него иммунный ответ.

Вакцины с аденовирусным вектором работают сходным образом. Генетическая информация с кодом того же белка-шипа попадает внутрь клетки с помощью модифицированного аденовируса, лишенного части своего генетического кода, необходимого для размножения. При этом аденовирус доставляет код для белка в форме ДНК, а значит, ему нужно попасть в ядро клетки, где происходит переписывание ДНК в мРНК. А потом уже вновь созданная мРНК идет на производство белка-шипа.

В отличие от традиционных вакцин, технологии генетических вакцин весьма новы и применяются массово впервые. Это значит, что в ходе глобальной кампании по массовой вакцинации могут впервые выявиться проблемы, связанные непосредственно с самими механизмами работы новых прививок.

В сферу особого внимания выходят осложнения, связанные с формированием тромбов у пациентов, привитых как мРНК-вакцинами, так и аденовирусными векторами.

Точного объяснения этим тромбам пока нет, но главная гипотеза — проникновение наночастиц с мРНК или вирусных векторов в капиллярный, а затем и в системный кровоток. Это приводит к тому, что генетический код белка-шипа попадает в клетки, формирующие внутреннюю сторону стенки сосудов (эндотелия). Когда иммунные клетки замечают чужеродный белок на поверхности эндотелия, они атакуют его клетки, считая их зараженными, что приводит к локальному воспалению и травмированию сосудистых стенок, что вызывает серию реакций, приводящих к формированию тромбов.

Чаще всего тромбы формируются в венах. Там они растут и начинают ограничивать отток венозной крови из органов, кровь из которых вены должны возвращать в центральное кровообращение. Возможным осложнением такого тромба может стать инфаркт органа, в который кровь продолжает поступать, но не может выйти. В случае расширения тромба в конечности может начаться гангрена. Тромб также способен оторваться и попасть в артериальный кровоток, пройдя через сердце. Сильнее всего такие оторвавшиеся тромбы бьют по легочному кровообращению. Попав в легочную артерию, такой тромб как повреждает сами легочные ткани, так и может привести к сердечной недостаточности и даже к рефлекторной остановке сердца.

Помимо осложнений, происходящих непосредственно после получения генетических прививок, существуют еще опасения, что введенный в клетку инородный генетический материал может внедриться в геном клеток, куда попала соответствующая наночастица с мРНК или аденовирусный вектор. При оптимистичном подходе можно допустить, что у такого события не будет значимых клинических последствий. Но надежда — надеждой, а экспериментальные данные — это совсем другое, а их пока нет.

Кроме массово применяемых генетических вакцин сейчас проходят разные этапы испытаний генетические вакцины с вирусными векторами, способными (в отличие от того же «Спутника V»), к размножению внутри организма. Также созданы новые экспериментальные вакцины, доставляемые наночастицами, содержащими либо ДНК, либо самоусиливающиеся мРНК, создающие копии самих себя.

Биоинженерные вакцины

Наконец, есть биоинженерные вакцины, представляющие сами по себе конкретный антиген или комплекс антигенов. Такие препараты не демонстрируют иммунной системе целый вирус и не вводят в организм чужеродную генетическую информацию, а показывают иммунной системе непосредственно конкретный антиген или несколько антигенов.

Эти антигены производятся в лабораторных условиях и вводятся либо отдельно, либо в форме так называемой вирусоподобной частицы. В таких вакцинах также обычно применяются особые химические стимуляторы (адъюванты), чтобы усилить иммунный ответ.

Если искусственно созданный антиген вводится отдельно, это называется субъединичная вакцина. Пример такой вакцины в России — «ЭпиВакКорона», созданная новосибирским центром «Вектор».

Ключевая проблема при создании субъединичной вакцины заключается в том, что искусственный антиген должен обладать той же формой, что и атакуемая часть вируса. Это не столь простая задача, как может показаться.

Пептидный (белочный) антиген представляет собой длинную цепочку или даже множество цепочек аминокислот. Эти цепочки могут складываться в разные формы не только во взаимодействии между собой, но и под влиянием соседних частей вируса и окружающей среды.

Чтобы такая вакцина работала, недостаточно просто создать искусственный белок с той же последовательностью аминокислот, как у антигена. Нужно добиться от него точного повторения формы белка в его естественном виде. А это зависит уже не только от его химической структуры.

Один из способов решить эту задачу — это сделать не свободно плавающий белок, а поместить его на некоторый искусственный каркас, повторяющий собой форму вируса, на поверхности которого находится естественный антиген. Такой каркас называется вирусоподобной частицей, и сейчас разрабатываются и испытываются вакцины, применяющие эту технологию.

Если говорить конкретно об «ЭпиВакКороне», то нужно отметить, что широкое применение этого экспериментального препарата началось до получения данных о его эффективности по снижению вероятности заболевания ковидом. Работает ли он или нет — покажет время.

Итак, мы коротко рассмотрели разницу между тем, как работают традиционные вакцины, генетические вакцины и биоинженерные вакцины. Мы также обозначили некоторые явные или, может быть, не вполне явные трудности с обеспечением эффективности и безопасности вакцин разных типов.

Теперь стоит рассмотреть некоторые более общие проблемы с выбранной по всему миру стратегией массовой вакцинации против коронавируса во время пандемии.

Как мы уже отметили, РНК-вирусы, к которым относятся и коронавирусы, склонны накапливать мутации быстрее организмов и вирусов с геномом на ДНК за счет менее совершенных механизмов генетической «вычитки» во время копирования своего генома. Это приводит к нестабильности генома и ускорению его эволюционных изменений под давлением отбора.

В обычных условиях естественного отбора вновь возникший вирус (в данном случае вопрос об искусственном или естественном происхождении не имеет принципиального значения) эволюционирует в сторону большей заразности и меньшей патогенности. То есть при естественном протекании эпидемии вирус постепенно, заражая всё большую часть популяции, ослабевает.

Эволюционная задача вируса — распространиться как можно шире. Для успеха на этом направлении вирус должен легко передаваться. При этом если зараженный больной чувствует сильное недомогание или находится при смерти, он контактирует с резко меньшим числом людей. А это значит, что у вируса меньше возможностей заразить кого-то еще. Следовательно, в эволюционной гонке между штаммами в итоге выигрывает тот, который наиболее легко передается от человека к человеку, при этом вызывая как можно более мягкие симптомы, чтобы его разносчик как можно дольше не сбавлял свою активность и контактировал с наибольшим числом новых потенциально заражаемых людей.

В условиях же массовой вакцинации против быстро мутирующего вируса усиливается другой источник селекционного давления — искусственный отбор тех штаммов, которые наиболее эффективно уходят от иммунного ответа, вырабатываемого в результате вакцинации. Если главным барьером перед распространением вируса становится не болезнь и возможность передавать вирус другим, а получаемый с помощью вакцины иммунитет, то уход от этого иммунитета становится первоочередной эволюционной задачей.

И эта задача постепенно решается вирусом, как мы видим на примере возникновения новых штаммов, в первую очередь там, где проводятся массовые кампании по вакцинации.

При успешном уклонении смутировавшего штамма от ранее выработанных антител могут возникнуть предпосылки для антителозависимого усиления инфекции (АЗУИ), когда антитела, пристающие к вирусу, больше не в состоянии его нейтрализовать, но при этом продолжают приманивать к себе некоторые иммунные клетки. И тогда вирус, облепленный неспособными его остановить антителами, получает возможность заразить клетки иммунной системы. Об этой опасности, среди прочих, предупреждал один из изобретателей технологии вакцин на мРНК Роберт Мэлоун. Об этой же угрозе говорит в своей книге «Биологическая война», а в последнее время и в актуальных интервью, крупный российский специалист Михаил Супотницкий.

На сомнительную пользу от массовой вакцинации и сопряженных с ней рисков в области эволюции вируса накладываются дополнительные риски, связанные с массовым применением разных не до конца испытанных вакцин, по безопасности которых нет надежных долгосрочных или даже среднесрочных данных. Массовое применение генетических вакцин, а это происходит впервые, сопряжено с дополнительными скрытыми рисками, которых можно было бы избежать, если бы массовая вакцинация опиралась на более привычные человечеству технологии.

Кроме биомедицинских рисков, у кампанейщины по массовой вакцинации существуют риски политические. Если называть вещи своими именами, происходит принуждение людей к участию в медицинском эксперименте, что противоречит букве и духу принятого после разгрома фашистской Германии Нюрнбергского кодекса. В таких странах, как Франция, где нормативная политическая культура включает массовые протесты, этот механизм уже вполне задействован.

В России же, где социальный протест, еще не дошедший до предела, носит более пассивный характер, власть может столкнуться с неожиданной для себя потерей поддержки со стороны того, что принято называть «путинским большинством». И если в случае выборов существуют механизмы для искусственного сглаживания неудобной картины, то ведь есть и другие ситуации, когда прикрыться фиговым листком политических технологий уже становится невозможно.

Если политическое руководство не поймет этого, или откажется реагировать на недопустимые для себя политические издержки от навязывания населению участия в опасном эксперименте над собой, гражданское общество всё равно должно стремиться обезопасить себя и окружающих в условиях этого эксперимента.

Люди уже самостоятельно делятся личным опытом вакцинации как положительным, так и отрицательным. Но истории отдельных людей, несмотря на некоторую эмоциональную ценность, не могут служить в качестве доказательной базы для оценки эффективности и безопасности той или иной экспериментальной вакцины, допущенной к массовому применению. Такой доказательной базой может стать общественная база данных, в которую участники навязанного им эксперимента будут сообщать объективные данные о собственном опыте во время этой кампании.

Общественная база данных по результатам вакцинации может стать независимым источником информации для людей, которым предстоит выбирать между вариантами вакцин, чтобы сделать наиболее безопасный выбор для себя и родных. В условиях недоверия к официальной статистике такая независимая база данных могла бы сыграть свою роль и в обеспечении иммунно-биологической безопасности страны в целом.