Оптимизация здравоохранения или населения?
22 марта председатель Совета Федерации Валентина Матвиенко заявила, что существующая в РФ система финансирования здравоохранения глубоко порочна. Потому что «страховые компании… это просто „прокладки“ по перекачиванию средств граждан… в медучреждения».
Полностью поддерживаю выступление Матвиенко в том, что касается ненужности ОМС. Совершенно бесполезная структура, на содержание которой уходят немалые деньги, которых так не хватает больницам.
Контроль качества оказания лечебной помощи пациентам чисто формальный: лечили хорошо и выписали раньше, чем установлено стандартом, — штраф; тяжелое течение заболевания потребовало более длительного пребывания на койке — штраф. В первом случае либо задерживают пациента до «норматива» без надобности, либо отпускают домой, а выписку из стационара оформляют в установленный стандартом срок — но в любом случае койка фактически не работает. Во втором случае вынуждены оформить выписку пациенту из стационара и тут же снова оформить госпитализацию.
Еще более бредовая ситуация с установленными сроками лечения пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где концентрируются больные с наиболее тяжелыми, почти всегда сочетанными, формами заболеваний и травм. И потому, по мнению врачей-реаниматологов, прогнозировать длительность пребывания в ОРИТ и устанавливать нормативы, мягко говоря, бессмысленно.
Причем достижения медицины в лечении тяжелых больных ведут к уменьшению летальности, но часто удлиняют сроки пребывания в ОРИТ. Видим случаи, когда, стремясь избежать штрафных санкций со стороны ОМС, реанимационных больных переводят в профильные отделения раньше времени, что приводит к ухудшению состояния пациентов и возвращению их в ОРИТ. Чтобы избежать подобных ситуаций, врачи вынуждены по достижении сроков, установленных стандартами, оформлять документально перевод пациентов туда-обратно, не прерывая лечения. Кому нужен этот цирк?
Так же формально эксперты ОМС контролируют проведенное обследование, прописанное в стандарте (в том числе высокотехнологичное и дорогостоящее), — совершенно не вникая, нужно ли оно конкретному пациенту.
Впрочем, возвращение к прямому выделению средств из бюджета на лечение пациентов не решит всех проблем выстроенной системы. Но хотя бы уменьшит катастрофичное недофинансирование медицины в стране. Ведь что происходит сейчас.
Зарплаты большинства врачей и сестер в лечебных учреждениях Центрального федерального округа в 3-4 раза ниже, чем в Москве и Московской области. Это приводит к оттоку квалифицированных кадров из городских и районных больниц, станций скорой помощи. В Брянске на скорой помощи врачебных бригад почти не осталось.
Конечно, есть отделения, где «благодарности» пациентов поставлены «на поток», — и врачи отказываются от дежурств, которые раньше были существенным приработком. Есть также в Брянской области несколько отделений, где официальные доплаты за использование высоких технологий и интенсивность труда позволяют получать достойную зарплату и не нуждаться в совместительстве. Однако большинство врачей вынуждены искать совместительство.
В Брянске — областном центре — достаточно много опытных, высококвалифицированных «узких» специалистов ушли в частные медицинские центры и возвращаться в больницы, диспансеры и поликлиники не хотят: в частном секторе нагрузка значительно меньше, а зарплата выше.
Молодая генерация врачей просто называет пациентов клиентами и относится к ним соответствующе. Не видит страдающих людей — видит источник дохода. И то верно: других источников заработка у молодых медиков нет, зато есть семья, ипотека, секции и кружки для детей... Новая жизнь настала.
Что касается пациентов, то большинство их — люди с невысоким достатком. Они, скорее, заискивают перед врачами и уверены, что должны что-то заплатить, чем-то отблагодарить, — даже если им говорят, что этого делать не нужно. С другой стороны, молодые и среднего возраста пациенты с высоким уровнем доходов смотрят на врачей с пренебрежением, по принципу «любой каприз за мои деньги».
В итоге, в лечебных учреждениях врачи крайне зависимы от администрации (которая устанавливает премии и доплаты, закрывает глаза на поборы и сокращает штаты). Медики очень разнятся по уровню доходов (легальных и нелегальных), поэтому разобщены и не могут выступать единым фронтом за свои права. А ликвидированные на волне перестройки профсоюзные организации малочисленны и никакой роли не играют.
Странно предполагать, что приток дополнительных средств «вылечит» эти пороки, перешедшие в хроническую стадию.
Поэтому, когда председатель Совета Федерации заявляет «Зачем мы эти фонды насоздавали, давайте напрямую деньги перечислять из федерального, регионального бюджета [на лечение пациентов]. Все по-честному, все прозрачно», то есть говорит о возвращении к советской системе, а затем предлагает изучить зарубежный опыт — это «смешно». Потому что, ориентируясь именно на зарубежный опыт, уже почти 30 лет реформируют советское здравоохранение. Называя это оптимизацией.
Благодаря «оптимизации» во весь рост встала проблема коек.
Типичная центральная районная больница (ЦРБ) в Брянской области в конце 1980-х имела примерно 250 коек, из них хирургических и терапевтических по 60, остальные приходились на травматологические, гинекологические, инфекционные, педиатрические, ЛОР, офтальмологические, роддом. Во многих ЦРБ были отделения реанимации на 3-6 коек.
На сегодняшний день в такой больнице 65 коек плюс 12 коек дневного стационара. Конечно, за эти годы население районов уменьшилось, но уехали-то молодые и здоровые люди, а пожилые и хронические больные в большинстве своем остались — и именно они нуждаются в стационарных койках.
Министерская «оптимизация» совершенно не учитывает реальностей страны. Даже в крупных городах лечиться в поликлиниках и дневных стационарах тем пациентам, которые раньше лечились на стационарных койках, трудно. Трудно ежедневно добираться до лечебного учреждения и обратно — это ведь больные люди, в массе своей пожилые, с целым «букетом» заболеваний: ишемическая болезнь сердца, перенесенные инфаркты в анамнезе, сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, легочная недостаточность, последствия острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), заболевания сосудов конечностей, артриты и артрозы, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и т. д. Причем эти заболевания находятся в стадии обострения — иначе бы люди не пошли лечиться.
Представьте их в метро, автобусах, маршрутках (зарплаты и пенсии не позволяют большинству 20-30 поездок на такси). Нередко приходилось видеть, как подобные пациенты теряли сознание и падали на пороге дневного стационара или процедурного кабинета. А дома им еще надо сходить за продуктами, приготовить еду, обслужить себя. Именно эти проблемы снимались стационарным лечением.
Теперь всё это спроецируйте на ЦРБ, где даже в районном центре практически нет общественного транспорта, а пенсии и зарплаты не позволяют даже думать о такси. Причем значительная часть пациентов ЦРБ живет в деревнях в 5-15-30 км от райцентра. Им как ежедневно добираться до поликлиники или дневного стационара?
Лето у нас короткое. Зато осенне-весенняя распутица и заметенные снегом зимние дороги между деревнями — когда санитарные УАЗики скорой помощи останавливаются в 200-500 метрах от домов и фельдшера по колено в снегу добираются до больного, а потом на носилках волокут его к машине — длятся долго.
Но ведь для этого и была развернута большая (по меркам Европы — весьма избыточная) сеть стационарных коек. Там обеспечивались лечение и уход за стариками и больными, страдающими хроническими заболеваниями в периоды обострений.
Да, конечно, не на всех направлениях деградация и развал. Есть заметные достижения в оказании высокотехнологичной медицинской помощи — создание сосудистых центров резко уменьшило смертность от инфарктов миокарда и острых нарушений ритма сердца, улучшились результаты лечения ОНМК. Множество проблем снимают перинатальные центры.
Но лечение «банальных», «рутинных» заболеваний резко ухудшилось из-за сокращения стационарных коек и, соответственно, ставок врачей и медсестер. Кстати, сокращение коечного фонда в ЦРБ привело к ликвидации отделений реанимации. Там, где счет времени идет на минуты, теперь приходится ожидать приезда врача-реаниматолога из областного центра или соседнего района от 40 минут до 3 часов.
Сейчас в одной из ЦРБ из трех респираторов (аппаратов искусственной вентиляции легких) работает только один — и тот останавливается каждые 10-15 минут. Анестезиолога нет уже несколько лет — для экстренных операций привозят из соседнего района. Из ЦРБ в областной центр приходится перевозить нетранспортабельных по всем канонам пациентов. Естественно, довозят не всегда.
Поэтому в том, что чиновники успешно оптимизируют систему здравоохранения, сомнений нет. Вот только с целями этой оптимизации большинство россиян никогда не согласится.
