Не будет жизни? Какой демографический провал придумали в Москве
В России всё хуже с демографией, уже дошло до антирекордов: в 2023 году рождаемость была самой низкой в истории современной России с 1999 года, а в первую половину 2024 года родилось еще на 16,6 тыс. детей меньше. Выросла и естественная убыль населения: в первом полугодии 2024 года она составила 321,5 тыс. человек, что на 49 тысяч больше аналогичного периода в 2023 году.
Демографический кризис начался не сегодня, но, именно 2024 год был объявлен «Годом семьи». Поэтому на ситуацию как на актуальную повестку пытаются реагировать на всех уровнях: от законотворцев и чиновников звучат предложения в диапазоне от «введения спецоперации по демографии» до «рожайте, не отрываясь от работы». Лучше бы, конечно, обойтись без этих «инициатив»: слыша их, народ ведь испытывает самые разнообразные и не всегда положительные эмоции…
Однако Москва на этом фоне всё равно отличилась: правительство города запустило весьма неоднозначную программу «Будет жизнь». Власти усиленно предлагают и даже настаивают на том, чтобы женщины могли «бесплатно узнать свой запас яйцеклеток и определить, насколько организм способен к зачатию». Для этого нужно сдать анализ крови на уровень антимюллерова гормона (АМГ).
Самое интересное тут то, что московская инициатива — она действительно про репродукцию, но никак не про демографию. Потому что никто не ставил ее целью рождение детей здесь и сейчас. А какую цель тогда ставили? Давайте разбираться.
О чем речь
Проект «Будет жизнь» включает в себя две репродуктивные программы, которые бесплатно предложат женщинам после оценки овариального резерва (запас яичников — генетически обусловленное количество фолликулов в яичниках — прим. ИА Красная Весна) в случае его снижения (менее 1,49 нг/мл) — это криоконсервация ооцитов (яйцеклеток) или ЭКО. Чтобы попасть в программу, нужно бесплатно сдать кровь на оценку антимюллерова гормона (АМГ).
Этот гормон считается самым ранним и наиболее чувствительным маркером репродуктивного старения, он позволяет оценить не количество имеющихся у женщины фолликулов с яйцеклетками, а именно прогнозировать ответ яичников на гормональную стимуляцию, а также время наступления менопаузы. В период полового созревания уровень АМГ повышается, достигая пика в возрасте 25 лет, после чего начинает постепенно снижаться практически до нулевых значений в период менопаузы.
Давайте сначала разберем вопрос, а есть ли вообще проблема «старшего репродуктивного возраста» или это все врачи наговаривают — ведь всегда при обсуждении этой темы найдется кто-то рядом, у кого «знакомая в 45 родила». Да, проблема есть, и если чья-то знакомая родила на пороге менопаузы, это не значит, что вам так повезет даже задолго до этого порога.
Старший репродуктивный возраст и/или преждевременное истощение яичников — это состояние, при котором значительно уменьшается число антральных фолликулов в яичниках, возникает критично низкий АМГ и высокие цифры ФСГ (фолликулостимулирующий гормон, вырабатываемый гипофизом), возникают задержки менструации или они вовсе отсутствуют и начинаются симптомы менопаузы.
И это состояние, кстати, может наступить и раньше условного старшего репродуктивного возраста (35 и более лет) — в 30 и даже в 25. Причин тут много: от резекции яичников и химиотерапии до стрессов, экологии и курения. Однако после 35 лет процесс идет уже катастрофически — шансов зачать, выносить и родить (а это три разных процесса) здорового ребенка становится сильно меньше. И к 40 годам можно буквально остаться у разбитого корыта — свой резерв окажется истощен, а оставшиеся ооциты (если их вообще удастся получить при стимуляции) будут такого качества, что зачатие станет невозможным даже в пробирке.
В связи с тем, что увеличивается возраст рождения женщиной первого ребенка, проблема встает в полный рост: урбанизация не сегодня началась и, собственно, именно проблема старшего репродуктивного возраста и привела к взрывному развитию репродуктивных технологий. Кстати, на Западе уже давно бьют тревогу: женщины по примеру голливудских звезд и не только всё чаще откладывают рождение первого ребенка. Мы недалеко ушли: в России сейчас средний возраст рождения первого ребенка составляет 28 лет, в Европе — примерно 30–31 год, но это в среднем.
В чем заключается проблема старшего репродуктивного возраста?
Первая проблема тут в том, что овариальный резерв женщины можно только оценить: на него никак повлиять нельзя. Сколько заложено фолликулов (и яйцеклеток в них) генетически, столько их и будет, поскольку формирование женских половых клеток начинается еще до момента рождения. В утробе матери у плода женского пола образуются первичные половые клетки, которые многократно делятся путем митоза, образуя оогонии, а затем образуются ооциты первого порядка, которые содержат диплоидный набор хромосом (46 хромосом или 23 пары). Ооциты первого порядка, окруженные одним слоем клеток гранулезной оболочки, образуют примордиальные фолликулы.
И всё: примордиальные фолликулы и являются тем самым овариальным резервом. Девочка рождается с примерно 1-2 млн фолликулов, к моменту начала менструации в одном яичнике в норме находится около 270 000 — 470 000 фолликулов. Из них только 300 — 500 продолжат свое развитие до стадии ооцитов второго порядка (т.е. достигнут овуляции). Все остальные тем или иным образом (на разных стадиях развития) подвергнутся атрезии (обратному развитию).
Этот процесс невозможно замедлить или остановить: атрезия продолжается на фоне беременности, лактации и приема оральных контрацептивов. Кстати, нельзя его и ускорить путем стимуляции овуляции и ЭКО. Это связано с тем, что на ранней стадии развития фолликулы не чувствительны к гормонам и вводимые гормональные препараты не оказывают на них влияния. Что дошло до стадии антральных фолликулов — из того и будут «выдаивать» овуляцию.
Чтобы понять точнее весь процесс, опишу периоды фолликулогенеза. Как я уже говорила, первая стадия — это примордиальные фолликулы. Они какое-то время растут до стадии вторичного (преантрального) фолликула — и повлиять на эту первую стадию гормонами невозможно. Более того, в настоящее время нет каких-либо маркеров, которые могли бы дать характеристику этой фазы у конкретной женщины. То есть что там происходит с запасом примордиальных фолликулов — выяснить нельзя никак.
Преантральные фолликулы уже чувствительны к гормонам, которые вырабатывает гипофиз, и при базальных уровнях этих гормонов примерно за 100–120 дней они дорастают до третьей, антральной стадии, когда их количество уже можно оценить на УЗИ. Именно на этой стадии (второй) начинает вырабатываться АМГ и его количество можно оценить в крови, поскольку этот гормон выделяется клетками гранулезы фолликулов в течение всего гормон-чувствительного периода. То есть уровень этого гормона определяется числом фолликулов на данной стадии роста.
Но только на данной стадии! Потому что потом начитается третья стадия — гормонозависимый период: начинает формироваться группа фолликулов, которые под действием гипофизарных гормонов (особенно ФСГ) вырастают от стадии большого антрального в преовуляторные — и достигают (или не достигают) момента овуляции.
Итак, всё понятно: количество сокращается с возрастом неминуемо. Но есть еще одна проблема: с возрастом уменьшается не только количество, но, к сожалению, и качество яйцеклеток. В них накапливаются генетические поломки и, грубо говоря, клетка не может делиться после оплодотворения и погибает сразу, либо эмбрион погибает на ранних сроках беременности. Или фолликул вообще оказывается пустым: яйцеклетка просто не развилась до нужного этапа. И получается, что АМГ, может быть, будет еще и неплохим, а ооцитов уже нет — и таких случаев много, когда в процессе пункции после стимуляции оказывается, что брать нечего.
Отмечу еще и то, что фолликулярный резерв определяется не только по АМГ, нужно его оценивать обязательно и по другим показателям — ФСГ, ЛГ, эстрадиол, ингибин Б, количество антральных фолликулов (AFC) и соотношение этих факторов. Уровень АМГ и подсчет антральных фолликулов являются двумя наиболее точными показателями для прогнозирования резерва и реакции яичников на стимуляцию. Чем выше значение AFC, тем благоприятнее прогноз, даже при снижении АМГ.
Иными словами, есть несоответствие между уровнем AFC и АМГ, потому что AFC относится к числу фолликулов диаметром от 2 мм до 9 мм, которые реагируют на гонадотропин, а АМГ вырабатывается гранулезными клетками преантральных и малых антральных фолликулов диаметром менее 4 мм в яичнике, что косвенно отражает популяцию рано растущих фолликулов. Они не способны вступить в стадию набора фолликулов во время цикла индукции овуляции. Следовательно, уровень АМГ в основном отражает резервную функцию яичников, и если он снижен, не факт, что антральных фолликулов нет совсем и овуляции не происходит.
То есть когда женщине в московской программе предлагается оценить «свои способности к зачатию», ей явно не договаривают: по одному АМГ способность к зачатию не оценивается и не может быть оценена! Ведь еще по ряду причин может не быть овуляции даже при хорошем АМГ (например, из-за синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) или переизбытка пролактина). Именно поэтому, оценив только лишь овариальный резерв, нельзя сделать точный прогноз на наступление беременности. И уж тем более предлагать репродуктивные технологии.
Если говорить в целом о фертильности женщины (а не о «способности к зачатию»), то тут есть целый ряд первостепенных и второстепенных факторов. Это в первую очередь состояние матки, проходимость труб, наличие овуляции (а не овариального резерва, который, конечно, очень важен), состояние свертывающей, иммунной систем организма и многое, многое другое (уровень ТТГ, ферритина, витамина Д, кровоток в эндометрии, толщина эндометрия, гормональные проблемы). И при хорошем АМГ можно иметь столько проблем с наступлением беременности (даже при условии состоявшегося зачатия, а оно из-за накопившихся генетических поломок далеко не факт, что произойдет), что ни о какой фертильности речи не идет.
Рожай потом... когда-нибудь
Вернемся к АМГ и овариальному резерву, который так настойчиво предлагает проверить депздрав Москвы, что даже эсэмэски рассылает (программу-то выполнять надо!). Что же в таком случае с ней не так, ведь она предлагает решение с помощью репродуктивных технологий там, где это надо!
Во-первых, женщинам, которые еще не столкнулись с проблемами, но на всякий случай пришли оценить свой овариальный резерв надо криком кричать о том, что проблемы будут, если откладывать рождение первого ребенка на «когда-нибудь потом», получив хороший анализ АМГ. Будут как по линии проблем с овариальным резервом, так и по линии проблем с женским здоровьем и со здоровьем в целом. А этого не происходит! И получается всё равно отложенное родительство — у меня все хорошо, я способна к зачатию, как-нибудь потом… Поскольку сдавать АМГ женщин без отягощающего анамнеза программа предлагает с 25 до 39 лет, то это всё ведет к тому, что женщина столкнется с проблемой 35+ и ей так или иначе придется воспользоваться репродуктивными технологиями!
Во-вторых, ты сначала сдаешь анализ, и только если он сниженный, попадаешь на консультацию к акушеру-гинекологу. Таким образом, тебя не обследуют полностью на наличие проблем с фертильностью ни в первом, ни во втором случае, а сразу направляют в сторону репродуктивных технологий — либо ЭКО, либо криоконсервация ооцитов. И в случае с криоконсервацией это опять речь про отложенное родительство, но никак не про улучшение демографии!
Кстати, замечу: на сайте программы пишут, что в случае снижения АМГ предлагается на выбор криоконсервация или ЭКО. А кто вообще сказал, что женщине нужно ЭКО при сниженном АМГ? С одной стороны, не всегда высокий овариальный резерв гарантирует быстрое наступление беременности, а с другой — женщины с крайне низким овариальным резервом вовсе не лишены способности к зачатию. На это просто требуется чуть больше времени, чтобы здоровая яйцеклетка встретилась со здоровым сперматозоидом. А при условии, что с возрастом время работает против тебя — нужно очень и очень тонко принимать решение о применении ЭКО, с учетом многих факторов и психологического состояния женщины.
Так кто будет такое решение принимать, если прямым следствием программы будут натурально «закошмаренные» женщины, которых на основании одного не самого точного маркера, не разбираясь, погонят на ЭКО, чтобы отчитаться по программе и заработать? И здравствуй, психогенное бесплодие, подорванное здоровье и, в конце концов, простое человеческое отчаяние…
Вернемся к программе. Криоконсервация — это заморозка собственных ооцитов в криобанке, чтобы потом была возможность достать их в нужный момент, оплодотворить и подсадить в матку. Во-первых, это серьезное вмешательство в гормональную систему женщины (стимуляция суперовуляции), плюс физическое вмешательство — пункция яичников. Приятного тут мало.
Во-вторых, возникает сразу несколько серьезных проблем, поскольку женщина сдает «на хранение» резерв, которого у нее потом не будет и взять его будет неоткуда! А она уверена, что с ним всё будет в порядке? Что, условно говоря, не будет нарушена технология хранения из-за, например, ЧП в клинике и весь банк не будет потерян? Кроме того, даже сданный АМГ — это уже медицинские данные, что уж говорить про ооциты — там целый пласт анализов и обследований. Думаю, не стоит даже напоминать, как ими торгуют и как их крадут и передают куда надо и не надо!
Или, что еще страшнее. А женщина может быть уверена, что ей ее ооциты отдадут обратно, когда она этого захочет? То есть в тот момент, когда ты наконец-то чухнешься, лет в 45, например, ты приходишь и говоришь: давайте мне мои ооциты обратно — ты их получишь (в обязательном сопровождении с ЭКО, кстати, в баночке сама ты их не оплодотворишь)?
Вопроса два. Первый — а кто будет платить за ЭКО после криоконсервации? И второй, главный: а мы вообще понимаем, что мы живем в цифровую эпоху, и какой она будет через 10 лет? Кто мог предположить еще лет 5–7 назад, что у нас будет полностью цифровая школа? И ты от этого «сферума», не к ночи он будет помянут, не отбрыкаешься никакими лапами. Когда весь мир постепенно отказывается от смартфонов и цифровых технологий, Россия оказывается впереди планеты всей и усиленно тянет в цифровое пространство и ребенка, и общество.
Так вот, где гарантия, что мне не просто отдадут, а бесплатно подсадят оплодотворенный ооцит через 10 лет? Что не будет, например, системы цифрового рейтинга, когда я прихожу и говорю: я хочу ребенка. А меня спрашивают в ответ: так, сколько у вас метров на человека, где работаете, какой доход? И так далее и так далее — мы же помним все эти истории с ювенальной юстицией.
То есть вместо того, чтобы говорить пришедшей оценить свой овариальный резерв женщине (а это значит, что вопрос рождения ребенка ей как минимум небезразличен) правду — милая, у тебя могут быть проблемы через какое-то время, давай подумаем, как тебе родить здесь и сейчас и что для этого тебе надо — ее загоняют в отложенное родительство двумя способами. И не только в отложенное родительство, но и в обязательность применения репродуктивных технологий — при любом раскладе!
Можем ли мы тут заняться предположениями?
Можем! Рискну отметить, что ЭКО и криоконсервация — это очень дорогие технологии. Особенно ЭКО, по которому можно обследоваться до морковкина заговенья и проходить протоколы не по одному разу. Иными словами, формируется очень выгодная аффилированным структурам схема, при которой город САМ СОЗДАЕТ и потом оплачивает поток клиентов. Причем замечу, клиентов, которым со временем деваться некуда: свои ооциты уже недоступны.
Повторюсь: репродуктивные технологии — это очень и очень дорогое удовольствие. А с учетом того, что Москва — город немаленький, речь идет о десятках тысяч женщинах. Кстати, а сколько их? 26 декабря 2024 года первой москвичке, у которой выявлен сниженный уровень фертильности, была выполнена криоконсервация биологического материала в отделении вспомогательных репродуктивных технологий ГКБ имени Юдина, сообщила в интервью РИА Новости заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития Анастасия Ракова. По словам вице-мэра, более 7,6 тысячи женщин, получивших результат теста на фертильность, имеют низкий уровень АМГ и подходят под критерии участия в проекте.
Отмечу, что это далеко не финальные результаты: программа только набирает обороты. Но даже если предположить, что только треть из уже получивших низкие результаты сегодня решит воспользоваться программой, это уже серьезные средства. Средняя стоимость программы по заморозке яйцеклеток в Москве составляет 150 тыс. рублей (один цикл стимуляции, пункция), плюс стоимость препаратов для стимуляции (около 30 тыс.) и ежемесячные взносы на оплату хранения яйцеклеток (от 12 000 до 21 300 ₽ в год). Понятно, что цена зависит от конкретной клиники, но вряд ли при госфинансировании она будет сильно ниже.
Итого программа для одной женщины будет стоить около 400 тыс. рублей (150 тыс. — стимуляция и пункция, 30 тыс. — препараты, около 200 тыс. — год хранения, посчитаем по минимуму). Для трети потенциальных участниц это будет стоить в сумме более 1 млрд рублей! И это без учета хранения материала годами (речь же об этом!). А теперь прикинем, как на эти деньги можно было бы поднять социалку, чтобы женщины рожали здесь и сейчас?
Но для этого, в первую очередь, должны создаваться социальные условия и должна проводиться реальная агитация. То есть нужно настраивать женщину рожать здесь и сейчас, а не когда-то потом, и для этого обеспечивать социальные условия ей. Те же ясли, детсады-пятидневки, проблема жилья, чтобы семья в ипотеке не сидела и не думала, потянет она еще ребенка или нет. И когда ты понимаешь, что эти условия тебе реально создают, а не агитируют: давай рожай, то и проблема 35+ если не исчезнет совсем, то как минимум уменьшится.
И вот как раз эти московские финансы, повторюсь, можно было бы пустить именно на создание таких социальных условий, а их сейчас пускают на откладывание проблемы. Но тут, извините, работать надо, тогда как в случае с заморозкой денежки появляются буквально из ниоткуда. То есть понятно, что из бюджета… Кстати, наверняка подобные «решения для большого города», которые с удовольствием по какому-нибудь нацпроекту оплатит федеральный бюджет, разойдутся по областным центрам. Ведь какое выгодное для чиновников дело: деньги уже сейчас, а за детей платить и строить для них инфраструктуру — потом! Может быть.
И, наконец, у меня остался последний, крайне важный вопрос: а где в этом процессе любовь? Это абсолютно технократический подход к человеку, как к функции, обладающей определенными показателями и к этим показателям сводящемуся. Этой механизацией нам явно предлагают заменить таинство любви и жизни. Что, в свою очередь, создаст огромное количество проблем, в том числе и психосоматических: и женщина, и мужчина — это не роботы, а люди, очень сложно организованные и к биологии не сводящиеся.
Резюмирую: инициатива Москвы плохо кончится. Потому что когда у тебя нет уверенности в том, что потомство нужно рожать здесь и сейчас, создается большой комплекс проблем. А он еще отсрочивается на тот момент, когда объективно накапливаются проблемы со здоровьем.
А господа чиновники пускают деньги не туда: не на среду, в которой женщины захотят рожать, а на собственный карман и — что не менее страшно в перспективе — на механистичность, которая отсрочивает беременность с на самом деле неизвестным результатом и убивает любовь. Что, в свою очередь, не может не отражаться на состоянии женщины.
И повторюсь, проблема не только в том, что это в Москве, а в том, что это будет расползаться по всей стране.
