Будет ли «Скорая» скорой помощью?
В конце 2015 года Научно-исследовательский финансовый институт (НИФИ) при Минфине РФ выступил с рядом инициатив, касающихся «оптимизации» российского здравоохранения. Эти инициативы не на шутку встревожили и специалистов, и население, поскольку затронули ряд базовых видов медицинской помощи, гарантированных населению России бесплатно 41-й статьей Конституции РФ и другими соответствующими законами.
Сначала специалисты НИФИ выдвинули тезис о том, что «основной проблемой отечественного здравоохранения является нарастающий разрыв между декларируемыми государственными гарантиями на бесплатную медицинскую помощь и их финансовым обеспечением». Затем, в качестве решения проблемы, предложили сократить число бесплатных посещений врачей в поликлиниках и вызовов «Скорой медицинской помощи». Далее, потребовали, чтобы граждане трудоспособного возраста сами платили за вызовы «скорой». И напоследок, предложили заменить врачебные выездные бригады фельдшерскими.
Накануне новогодних каникул министр здравоохранения В. Скворцова попыталась успокоить общественность. В частности, министр сообщила о том, что предложенные Минфином нормативы по количеству бесплатных вызовов «скорой помощи» вводить не планируется. «Нормативов нет и быть не может, — заявила тогда министр, — Сколько надо, столько «скорая помощь» к вам приедет. И бесплатно».
Однако, в январе, Минздрав обнародовал свои планы по «оптимизации» здравоохранения на 2016 год. Один из пунктов касается серьезных реформ службы «Скорой медицинской помощи».
Поскольку работа «скорой» волнует, без преувеличения, буквально всех граждан, так как может в любой момент понадобиться каждому, предлагаю поподробнее рассмотреть суть предлагаемых Минздравом новшеств. Но перед этим дам короткую справку из истории «Скорой медицинской помощи».
«Скорая медицинская помощь» представляет собой один из важнейших видов медицинской помощи, которая оказывается нуждающимся при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
В России первые бригады «скорой помощи» появились в конце XIX века. Однако, как самостоятельная медицинская структура «Скорая медицинская помощь» (СМП) начала оформляться только после Октября 1917 года.
Мы неоднократно рассказывали о том, какое значение организации системы здравоохранения придавало молодое советское правительство. Это касалось в первую очередь создания системы «Скорой помощи», в организацию которой были положены главные принципы советского здравоохранения: бесплатность, общедоступность, плановость, использование достижений науки и техники.
В июне 1919 года коллегия врачебно-санитарного отдела Московского Совета рабочих депутатов под председательством наркома здравоохранения Н. А. Семашко постановила: «Организовать в Москве станцию СМП, куда передать кареты бывшей «скорой помощи». В первую очередь организовать СМП при несчастных случаях на фабриках и заводах, а затем на улицах города и в общественных местах...»
В 1920–30-е годы в СССР появились специализированные бригады «скорой помощи», открылись научно-исследовательские институты. Один из крупнейших институтов — НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского — функционирует с 1923 года.
В тяжелейших условиях Великой Отечественной войны СМП, как и вся система советского здравоохранения, прошла серьезную проверку на прочность. И она, благодаря героизму наших врачей, как и всего советского народа, эту проверку выдержала. Один из примеров — московская станция СМП под руководством А. С. Пучкова работала в военное время бесперебойно и с тем же количеством бригад, что и до войны. Сотрудники станции работали по 23 суток беспрерывно.
После войны СМП превратилась в одну из крупнейших медицинских структур страны. В начале 60-х годов акцент был сделан на создании специализированных бригад по оказанию высококвалифицированной помощи при тяжелых формах сердечно-сосудистых заболеваний. Одновременно в ряде крупных клинических больниц были введены реанимационные палаты, куда бригады «скорой помощи» доставляли больных, минуя приемные отделения. Это позволило обеспечить единую тактику ведения больных и преемственность на этапе — «скорая помощь — стационар».
Отмечу, что в СССР (а затем, в постсоветской России) «скорая медицинская помощь» считалась вершиной врачебного искусства. Врачи «скорой» — специалисты широкого профиля, способные действовать в любых ситуациях, оказывая разнопрофильную медицинскую помощь.
Другой существенный момент, который всегда отличал отечественную «скорую помощь», состоит в том, что у нас в стране «скорая» занимается не транспортировкой и эвакуацией пациентов, как в большинстве стран Запада, а в первую очередь реанимацией и лечением.
Подчеркну, так было до сегодняшнего дня. Однако ситуация в ближайшее время может измениться кардинальным образом.
Минздрав, объявив о запуске очередного этапа «оптимизации», предлагает проект изменений в «Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».
Новые правила вводят регламент на численный состав выездных бригад. Теперь в общепрофильные бригады, включая водителя, входит три человека, в специализированные — четыре человека, соответственно. Но главное — врачебные бригады упраздняются и заменяются фельдшерскими. Врач-специалист входит исключительно в экстренные консультативные бригады. Что это означает?
Это означает, что по новым правилам главная задача «скорой» сводится не к лечению, а к транспортировке и эвакуации пациента в стационар. «Должны быть жесткие алгоритмы маршрутизации больного, — говорят представители Минздрава, — это первое, и второе — следить за жизненно важными функциями и их поддерживать».
Кто видел американский сериал «Скорая помощь», помнит, что в США, бригады «скорой помощи» не включают врачей. У них, в США, на вызов выезжают парамедики. Это узкие специалисты прошедшие углубленный курс оказания первой медицинской помощи.
Конечно, в США подготовка такого рода специалистов находится на высоком уровне. Парамедик обучен проводить катетеризацию вен, интубацию, промывание желудка, дефибрилляцию (один из важных компонентов сердечно-легочной реанимации) и еще многое-многое другое. Парамедики (в отличие от наших фельдшеров), однако, не имеют права ставить диагноз, принимать самостоятельные решения и обязаны действовать строго по отработанным алгоритмам. Главная задача парамедика состоит в выборе одного из двух ключевых подходов: требуется ли пациента как можно быстрее доставить в стационар или ему необходимо вначале оказать медицинскую помощь.
Несколько иная система скорой помощи действует в Европе. Там, на серьезные, угрожающие жизни пациента случаи, выезжает врачебная бригада. Во всех остальных ситуациях на вызов пребывают парамедики и волонтеры. А основная нагрузка в принятии решений ложится на диспетчера. Однако проблема заключается в том, что не всегда можно точно определить, нужна пациенту помощь на месте или нет.
Фактически, по мнению экспертов, нечто среднее между американской и европейской моделями, как раз и стремится внедрить Минздрав.
Но, как говорится — бог с ними, с американскими и европейскими моделями! Если они эффективны, а они, если судить по тем же сериалам, весьма эффективны, то почему бы этот опыт, как того и хочет Минздрав, не взять на вооружение?
Но вот вопрос: готова ли Россия к очередному, навязываемому ей, «эксперименту»?
Отмечу, даже самые активные пропагандисты внедрения в здравоохранении парамедиков не торопятся поддержать реформу СМП. Так, например, профессор П. Воробьев, хотя и уверен, что «задача «скорой» — только довезти больного до стационара», сомневается в том, что провести изменения в системе скорой помощи России будет просто. И вот почему.
Дело в том, что в России ни на законодательном, ни на нормативном уровне нет такого специалиста, как «парамедик». Нет в России соответствующих образовательных программ. Нет и соответствующих западным функциональных (профессиональных) стандартов.
В России, кроме того, год от года растет дефицит не только врачебных, но и фельдшерских кадров на «скорой». Сверхнагрузки при относительно низкой зарплате (за исключением Москвы, конечно), заставляют специалистов бежать со «скорой» либо в коммерческие структуры, либо вообще из профессии. «Кадровый дефицит на «скорой» всегда будет ощущаться, острее, чем в других службах, — комментирует ситуацию президент Национальной медицинской палаты Л. Рошаль. — Если в стационарах даже при дефиците персонала всё равно будут принимать пациентов, то один врач или один фельдшер не сможет при всем желании работать на двух автомобилях, как бы прекрасно они ни были оборудованы».
Кроме того, на Западе существует хорошо отлаженная система стационарных отделений «скорой помощи», куда доставляются пациенты и где им оказывается эта помощь. Подобная система, об этом мы уже говорили, строилась в СССР.
Но в нынешней России на всю страну (причем, только в крупных городах) функционирует всего лишь несколько клиник с современными стационарными отделениями скорой медпомощи. А те больницы, которые могли бы взять на себя подобные функции, находятся в процессе убийственной «оптимизации», то есть в процессе закрытия отделений, сокращения коек и увольнения медперсонала.
И наконец, США и Европа, создавая свои системы парамедицинской скорой помощи, ориентировались на большую плотность населения, на короткие расстояния до больниц и клиник. В России же мы имеем в большинстве регионов огромные, бескрайние расстояния между населенными пунктами и лечебными учреждениями. Неслучайно, что в СССР, как и в постсоветской России, важным критерием при формировании бригад «скорой» являлось наличие в них высококвалифицированных врачей и фельдшеров, способных не только поставить диагноз, но и в процессе транспортировки, иногда весьма длительной по времени и расстоянию, провести необходимые диагностические и лечебные мероприятия.
«Замена врачей фельдшерами на «скорой», — уверен президент «Лиги защиты пациентов» А. Саверский, — неизбежно приведет к увеличению числа неверно установленных диагнозов, утяжелению состояний здоровья больных, вплоть до летальных исходов».
Однако подобные негативы Минздрав, по-видимому, не беспокоят. Ведомство по сути занято одним — «оптимизацией» и сокращением расходов. Признав неудачным двухгодичный «эксперимент» по финансированию «скорой» по системе ОМС, Минздрав перекинул содержание «скорой» на региональные бюджеты. Что, по мнению специалистов, не только не улучшит ситуацию, а, напротив, очень быстро приведет к еще более резкому недофинансированию этого вида медицинской помощи. Однако и это еще не все!
В ведомстве всерьез считают лишними санитаров, а также «избыточное» лекарственное оснащение и оборудование скоропомощных автомобилей.
Если все эти планы реализуются, то в скором времени население России вполне может оказаться в ситуации, когда доставка больного в больницу с помощью «скорой помощи» ничем не будет отличаться от его доставки туда же с использованием службы «Такси везет».
