«Бюджетный маневр» с далеко идущими последствиями
В предыдущих статьях мы достаточно подробно разобрали, какие именно либеральные технологии применяются на территории России для разрушения советской системы здравоохранения. Говорили также о почти катастрофическом состоянии, в котором находится российское здравоохранение сегодня, особенно в том сегменте, который называется «общедоступная и бесплатная медицина».
Однако, «никогда не бывает так плохо, чтобы не было еще хуже», — говорит нам народная мудрость. Вот это «еще хуже», я считаю необходимым обсуждать сегодня. Поскольку в сентябре 2013 года сторонники либеральных реформ здравоохранения провели серию тактических «маневров», за которыми отчетливо видны их далеко идущие стратегические цели. Начну по порядку.
19 сентября Правительство РФ одобрило подготовленный Минфином проект федерального бюджета на 2014 год и плановый период 2015–2016 годов. В конце сентября Минфин обнародовал проект доклада «По вопросу проведения экспертизы эффективности расходов федерального бюджета с представлением предложений по их оптимизации». Отдельный большой раздел этого документа посвящен сфере здравоохранения.
«Бюджетный маневр» — так окрестили российские СМИ предлагаемую Минфином стратегию «выхода из экономических затруднений» — предполагает сокращение финансирования ряда направлений социальной сферы, как-то: ЖКХ, образование, СМИ и… здравоохранение. В частности, планируется в течение трех лет сократить госрасходы на здравоохранение минимум на 18,2 %.
Отмечу, что в рейтинге Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по расходам на здравоохранение Россия уже занимает 115-е место. В рейтинге агентства Bloomberg по состоянию здоровья населения 145 стран мира Россия стоит на 97-й строчке, уступая не только странам Евросоюза, но и ряду бывших республик Советского Союза (Грузии, Армении, Азербайджану, Эстонии, Литве, Белоруссии, Таджикистану, Узбекистану).
Так вот, планируемое Минфином обрезание госрасходов на здравоохранение, по мнению экспертов, отбросит страну как минимум на 130–134 место.
Но, дело вовсе не в том, какую строчку в итоге займет Россия в международных рейтингах (хотя, напомню, советская система занимала одну из первых позиций в мировой системе здравоохранения). Дело в том, что планируемое Минфином сокращение госрасходов на медицину (а по доле в ВВП эти расходы рухнут с 3,4 % в 2013 году до 2,5 % в 2020 году, при необходимых 6–7 %), ставит под удар существование в стране общедоступной бесплатной медицины.
Об этом предупреждают многие профессионалы. «Мы не только не сможем обеспечить доступность бесплатной медпомощи, на которую даже не установлены минимальные расходы, — говорит, например, руководитель Института проблем управления здравоохранением Гузель Улумбекова, — мы не сможем увеличить доступность льготных лекарств. Малодоступной окажется и высокотехнологичная помощь, объемы которой в России в 7–10 раз ниже, чем даже в бывших странах соцлагеря».
О том, что выбранная Минфином стратегия сокращения госфинансирования усугубит и без того глубокий кризис, в котором находится российское здравоохранение, неоднократно предупреждала и министр Минздравсоцразвития В. Скворцова.
В конце 2012 года на заседании кабмина Скворцова предложила как альтернативу бюджетному (предполагающему сокращение госфинансирования) модернизационный путь выведения здравоохранения из кризиса. Этот путь прописывает, в частности, увеличение госрасходов на медицину к 2020 году почти в три раза. «Различие реализации госпрограммы по бюджетному или модернизационному сценарию, — предупредила тогда В. Скворцова, — состоит в числе сохраненных жизней — к 2020 году различие составит 1 миллион 100 тысяч жизней россиян».
Однако, демарш главы Минздрава РФ (именно так окрестили либеральные СМИ выступление Скворцовой), практически сразу был заблокирован Минфином. Который, перейдя в наступление, обвинил медицинское ведомство в неумении «эффективно распоряжаться уже выделенными из бюджета средствами».
Мы не будем обсуждать здесь, справедливы или нет обвинения Минфина. Обратимся к его сентябрьскому докладу.
Одно из прописанных в документе Минфина нововведений предполагает повсеместное переведение лечебных учреждений (больниц и поликлиник) на так называемое одноканальное финансирование. Отмечу — внедрение этого проекта полным ходом идет в некоторых регионах страны с 1 января 2013 года.
Так вот, если ранее финансирование лечебных учреждений осуществлялось из госбюджета, Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) и других источников, то, по новым правилам, финансирование лечебных учреждений должно осуществляться через средства ФОМС. В свою очередь, госфинансирование распространяется теперь на приобретение дорогостоящего оборудования и капремонт.
Одновременно предлагается внедрить в практику так называемую смешанную оплату медицинских услуг по системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в частных клиниках. То есть когда оплата части услуг частных медицинских учреждений идет через систему ОМС, а части — из кармана пациента.
Разработчики уверяют, что реализация этих нововведений улучшит качество медицинской помощи, поскольку «доходы лечебного учреждения будут теперь зависеть исключительно от количества и качества оказанных им услуг», создаст «здоровую» конкуренцию между государственными и частными клиниками за пациента, а также обеспечат большую самостоятельность главврачей больниц и поликлиник. Обещается также, что в выигрыше окажется пациент, у которого будет выбор — лечиться в государственной или частной клинике.
Однако далеко не все специалисты настроены столь оптимистично. Так, член Общественной палаты России Николай Дайхес уверен, что одноканальное финансирование «приведет к сокращению финансирования клиник на основе тарифов ОМС не менее чем в 2–3 раза». Речь идет, в первую очередь, о государственных лечебных учреждениях.
С другой стороны, внедрение смешанной оплаты по системе обязательного медицинского страхования в частных клиниках приведет к быстрому росту расходов системы ОМС. «Поскольку, — приводит свои доводы директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович, — будет стимулировать накручивание объемов потребления медицинской помощи и перенос затрат на систему ОМС частными провайдерами».
Но это неминуемо запустит процесс сокращения перечня медицинских услуг по системе ОМС в государственных больницах и поликлиниках. А также резко снизит конкурентоспособность государственных медицинских учреждений перед частными (в том числе, западными медицинскими клиниками, которые давно и успешно завоевывают медицинский рынок России). Приведу пример.
Осенью мне несколько раз приходилось навещать друзей и близких в отделениях московских районных городских больниц. При разговоре с лечащими врачами мне прямо говорили: «Мы работаем по системе ОМС. Мы не занимаемся лечением и обследованием. Наша задача — выведение пациента из острого состояния. А далее — дело рук районного специалиста. Хотите дополнительное обследование — у нас есть платное отделение. Хотите проведение реабилитационных программ — ищите подходящие санатории за деньги».
Хорошо — районный специалист так районный специалист. Но перевод на одноканальное финансирование первичной медико-санитарной помощи (поликлиник, женских консультаций, фельдшерско-акушерских пунктов), уже создал огромные проблемы с записью к узкому специалисту.
Во-первых, потому, что с введением одноканального финансирования резко увеличился отток узких специалистов в частные клиники. В некоторых поликлиниках Москвы (одного из самых благополучных городов России!) укомплектованность врачебными кадрами уже сегодня составляет не более 50–60 %.
А, во-вторых, потому, что, по новым правилам, узкий специалист бесплатно принимает только по направлению участкового терапевта. Помните, как в юмористической миниатюре Аркадия Райкина: «Через завсклада, через директора магазина, через товароведа достал дефицит!». Но ведь и к участковому терапевту, на которого разработчики «маневра», дабы закрыть образовавшуюся брешь, предлагают возложить часть функций узкого специалиста, можно попасть, только отстояв многочасовую очередь.
Между тем, «маневры» разработчиков доклада Минфина на секторе государственных поликлиник и больниц не заканчиваются. Предлагается, например, «выведение из оборота части устаревших помещений больниц…и передачи мощностей медицинских учреждений в долгосрочную аренду частным управляющим компаниям».
Но, как показывает мировой опыт, такие мероприятия требуют значительных финансовых и временных затрат. Тогда при чем тут оптимизация, о которой так ратуют разработчики проекта? Ведь для российской практики это будет означать закрытие государственных больниц и поликлиник и открытие на их базе коммерческих медицинских структур (в России этот процесс набирает обороты давно).
Отмечу, апробация проекта по внедрению одноканального финансирования в регионах резко обострила напряженность в некоторых отраслях медицины. Наиболее незащищенной при этом оказалась система скорой помощи, функционирование которой всегда строилось на 100%-ном госфинансировании. Так, в августе этого года во Владикавказе была почти полностью парализована городская служба «Скорой помощи» из-за забастовки врачей и водителей ряда городских подстанций.
Но врачей заставило выйти на улицы не только урезание зарплаты, сопровождающее введение одноканального финансирования. Новые правила фактически узаконили право отказать в госпитализации любому, у кого отсутствует полис обязательного медицинского страхования. Врачи возмущены тем, как варварски легитимируется нарушение 41-й статьи Конституции РФ, закрепляющей право гражданина России на бесплатную медицинскую помощь!
И здесь я не могу не остановиться на еще одном сентябрьском информационном вбросе, который в контексте вышеизложенного выглядит далеко не просто неумным высказыванием или случайной провокацией министерского чиновника. Речь идет о заявлении министра труда М. Топилина, которое он сделал 24 сентября 2013 года на расширенном совещании Комитета по социальной политике Совета Федерации. Министр заявил о намерении провести законодательную инициативу о лишении «права на бесплатную медицинскую помощь не трудоустроенных официально россиян».
Неслабо?! Скажите, могло бы прозвучать подобное предложение в какой-нибудь цивилизованной западной стране? Вряд ли! А если бы и могло, то, очевидно, кресло под таким министром зашаталось бы. А у нас? Общество фактически его не заметило. Разве что некоторые журналисты развернули дискуссию на тему о том, какую именно категорию нетрудоустроенных граждан следует лишить бесплатной медицинской помощи. Матерей, все силы и время отдающих воспитанию детей? Безработных на периферии за отсутствием у них какой-либо работы? Работающих, но получающих зарплату в конвертах? Кого?
Между тем одна из наиболее ощутимых угроз, перед лицом которой оказалось отечественное здравоохранение в связи с планируемыми Минфином «бюджетными маневрами», уже коснулась федеральных государственных научно-клинических центров — этих столпов отечественной медицинской науки. Так, по плану Минфина, в 2014 году расходы госбюджета на оказание стационарной медицинской помощи в медицинских учреждениях Российской академии медицинских наук (РАМН) планируется сократить в сравнении с 2013 годом на 2,2 млрд рублей, а в 2015 году — на 3,4 млрд рублей.
Специалисты предупреждают, что «финансирование через систему ОМС этих учреждений разорвет связь между деятельностью научных федеральных центров по проведению фундаментальных исследований и по практическому внедрению новых методов профилактики, диагностики и лечения болезней». Фактически речь идет об угрозе полного разрушения и ликвидации отечественной медицинской науки.
Подписание 27 сентября 2013 года Президентом РФ В. Путиным закона о реформировании Российской академии наук (РАН) — свидетельство того, что этот разрушительный процесс уже запущен. «Реализация закона, — говорит академик РАМН С. Колесников, — приведет к разрушению российской медицинской науки, поскольку подразумевает передачу клиник, подведомственных научным учреждениям РАМН, в отрыве от самих научных учреждений. В законе клиники фигурируют как самостоятельные юридические лица. Академические институты и их клиники — одно целое. Эти два звена обеспечивают единый исследовательско-внедренческий процесс. В случае разделения клиники превратятся в обычные больницы, будет утрачена возможность проведения клинических испытаний новых медицинских технологий и лекарств, осложнится процесс внедрения научных разработок в практику здравоохранения».
13 октября 2013 года на площади Революции состоялось Второе Народное собрание в поддержку РАН. В резолюции собрания говорится о подведении черты под оборонительным этапом отстаивания РАН и переходе к стратегии наступления. С 9 февраля 2013 года активно и наступательно действует Родительское Всероссийское сопротивление по спасению российских семей. Видимо, наступает время и для активных действий по отстаиванию российского образования, российского здравоохранения — всего того, что прозападно настроенные либералы хотят у нас отнять!
