Американское здравоохранение: пример для подражания?
Сторонники отказа от практик советского здравоохранения в пользу тех или иных нововведений часто адресуются к необходимости равняться на Запад. В отличие от вопросов внешней и оборонной политики, где вполне уместно говорить о коллективном Западе, в сфере организации здравоохранения никакого единого «Запада» не существует. Как человек, получивший медицинское образование и проходящий последипломную специализацию (резидентуру) в США, я могу кое-что пояснить про то, как в этой стране организовано обеспечение медицинской помощи.
В своей статье «Война с „системой Семашко”-2» (газета «Суть Времени» № 23), Михаил Дмитриев дает широкий обзор международного опыта организации медицинской помощи. Для нашего же разговора имеет смысл напомнить, что в мире существует, по большому счету, три способа финансового обеспечения медицинской помощи: модель Бевериджа-Семашко, модель Бисмарка и модель «оплаты за услугу». Система Бевериджа-Семашко, при которой врачи-госслужащие оказывают помощь в государственных клиниках за счет бюджета, действовала в СССР и продолжает действовать в Великобритании. Система Бисмарка, при которой население делает обязательные взносы в общие фонды медицинского страхования, действует в таких странах как Германия, Франция, Япония и Канада. В модели Бисмарка, врачи могут иметь частные практики, но централизованная система страхования, будучи «единым плательщиком», назначает те цены которые она готова заплатить за тот или иной вид медицинской помощи. И наконец, при модели «оплаты за услугу», характерной для наименее развитых стран, медицинская помощь рассматривается в качестве коммерческой транзакции между пациентом и врачом. В США параллельно действуют все три модели.
За исключением военной медицины, в США существуют еще два «островка» системы Бевериджа-Семашко — это система больниц и клиник министерства по делам ветеранов (МДВ) и служба индейского здравоохранения. Под ответственность МДВ подпадают все бывшие американские военнослужащие. Помощь оказывается бесплатно по болезням и травмам, приобретенным в связи с военной службой, в прочих же случаях полагается платить, хотя и значительно меньше, чем в частном секторе. Несмотря на скандалы, связанные с длинными очередями на некоторые виды специализированной помощи, ряд исследований показал, что качество предоставляемой помощи в клиниках МДВ не уступает, а иногда и превосходит качество помощи, предоставляемой частным сектором.
Служба индейского здравоохранения находится в стадии реформирования. Суть реформы заключается в децентрализации: больницы и клиники, ранее входившие в одну общефедеральную сеть, переподчиняются органам самоуправления индейских резерваций. Децентрализация позволит руководству резерваций контролировать финансирование клиник и предоставит им определенные возможности для извлечения прибыли. Говорить о результатах реформы пока рано, но врачи, имеющие долгий опыт работы в старой федеральной системе индейского здравоохранения, с которыми мне приходилось общаться, высказываются по отношению к ней с долей скептицизма.
Большая часть американского населения пользуется той или иной страховой медициной. В отличие от стран с системой Бисмарка, американский рынок медицинского страхования крайне фрагментирован.
В США существует одна крупная государственная система страхования — федеральная система «Медикер» для граждан старше 65 лет. Также, у каждого из 50 штатов имеется своя система «Медикейд» для малоимущих. В последнее время в целях экономии во многих штатах наблюдается тенденция к урезанию программ «Медикейд». «Медикер» продолжает поддерживаться за счет федерального бюджета, но со стороны некоторых республиканских конгрессменов, в том числе спикера Палаты представителей Пола Райяна (формально третьего человека в американской политической иерархии) то и дело звучат призывы ликвидировать эту программу в целях борьбы с бюджетным дефицитом.
Жители США, не служившие в вооруженных силах, не живущие в индейских резервациях, не пенсионного возраста и не считающиеся малоимущими по критериям «Медикейд», получают частную медицинскую страховку либо через работодателя, либо платят за страховку из собственного кармана, либо обходятся без страховки.
Недавно отмененная реформа Обамы в сфере медицинского страхования, именуемая в народе «Обамакер», предполагала снижение количества незастрахованных за счет новых требований к страховщикам и к страхуемым. Страховым компаниям запретили отказывать в услугах больным людям с существующими диагнозами, что ранее часто делалось в целях минимизации расходов (а значит и увеличения прибыли). По отношению к простым людям был введен штраф за отсутствие страхового полиса. В результате этих действий, количество незастрахованных американцев упало с 44 млн. человек до реформы до 28 млн в 2016 году. Реформа также позволила крупным страховым компаниям увеличить свою долю на рынке за счет ухода мелких региональных игроков. Страховщики стали выдавать недорогие полисы для формального соответствия требованию наличия страховки. Такие полисы выплачивали крайне мало в случае госпитализации, оставляя платить остальные расходы самому пациенту. Медицинские расходы же остаются самой распространенной причиной банкротства физических лиц в США.
США уступают многим странам Западной Европы по продолжительности жизни, несмотря на то, что на здравоохранение выделяется 16% от ВВП страны, что превосходит аналогичные европейские расходы более чем в два раза. Особенностью американской структуры расходов является стремительный рост численности административного персонала, как в страховых компаниях, так и в клиниках. Основной задачей такого персонала в страховых компаниях является нахождение поводов не заплатить клинике и врачу. Основная задача их коллег в клиниках заключается в том, чтобы составить максимально детальную квитанцию, чтобы по ней заплатили как можно больше.
Согласно исследованию страховой компании Athena Health, в период с 1975 до 2010 года, численность административного персонала в американском здравоохранении выросла на 3200%, в то время как численность врачей увеличилась только на 150%.
Сторонники коммерциализации здравоохранения в России ссылаются на американский опыт в качестве успешного примера системы, работающей в рыночных условиях. Интересно, какая именно часть американского опыта их так прельстила?
