Участковый психиатр: плохое лечение выгодно страховым компаниям. Часть 2

Что касается фармкомпаний — самая основная моя к ним претензия состоит в том, что их главный девиз — «Ничего личного, только бизнес». Они рекламируют и продают то, что выгодно, а не то, что принесет здоровье. Поэтому их предпочтения могут совпасть с чаяниями больных, а могут и не совпасть.

Из аптек стали пропадать дешевые и эффективные препараты. Хорошо, если впоследствии такой препарат появляется в продаже, правда, в чуть приукрашенном виде и в несколько раз дороже, как аминазин. Но он хотя бы в аптеках есть.

А многие дешевые и действительно сильные антидепрессанты первых поколений постепенно вытесняются новейшими разрекламированными препаратами, которые занимают свое достойное место в лечении, но «большие нейролептики» и «большие антидепрессанты» никак не заменяют. К тому же, они имеют свой спектр побочных действий, и очень неприятный.

Дело в том, что возиться с производством, закупками, поставками и продажей больших объемов копеечных препаратов хлопотно и невыгодно. А новые разработки не только их не заменяют, но и фантастически дороги для среднестатистического больного.

В целом работники фирм, распространяющие препараты, небесполезны и способны просветить врача о новых разработках, порядке приема и ценах, местонахождении в аптеках города — нужно лишь понимать, с кем имеешь дело, и пропускать мимо ушей лишнее, принимая во внимание нужное. С ними вполне можно сосуществовать в условиях, в которых мы всё равно уже находимся.

И ведь никто из них не заставляет навязывать больному препарат, который тебе кажется неподходящим или бесполезным. Я иногда так и говорю: не вижу смысла назначать, не вижу эффекта и не хочу тратить на это деньги больного. Впрочем, распространяют они те же лекарства, которые мы и так используем, поэтому противоречия возникают не так уж часто.

Кадры.

Конечно, их тоже не хватает. И при дефиците кадров набирать новые не торопятся, потому что не хватает еще и денег. У нас, например, сократили санитарок (предварительно переведя в разряд «уборщиц» — сразу можно урезать оплату, ведь уборщицы — не медики), и с чистотой начались проблемы, хотя медсестры не выдерживают и берут в руки тряпки, моют бесплатно.

Отличный выход для администраций больниц: как-то же выкрутятся люди. Не хватает детского психиатра, но его обязанности выполняют «взрослые» (безвозмездно и неправильно, потому что не обладают нужной квалификацией). На обучение — для того чтобы ее приобрести, — тоже никого не пошлют: 4 месяца учебы с отрывом от производства, а оплачивать кто будет?

Говорят, сам врач, если он такой любознательный. Но лишних 45 тысяч ни у кого из врачей не завалялось. Ну, то есть, как и везде: сокращая кадры, можно работу свалить на оставшихся, простимулировав их некоторым даже повышением в оплате за счет экономии; а формально выходит — как будто повысили зарплату. И еще деньги сэкономили.

Начал внедряться новый порядок аккредитации вместо сертификации — как раз с 2017 года, насколько я понимаю. Расспрашиваю у всех знакомых врачей — кругом разброд и шатание. Вместо двухмесячных курсов с экзаменами раз в 5 лет теперь нужно постоянно рыскать в поисках «баллов», набрать их 250 за 5 лет (на конференциях, тех же курсах, предварительно согласовав с администрацией график учебы). А механизм всего этого не отработан.

Поэтому где-то врачи уже ездят вовсю по интересным и познавательным мероприятиям, а администрация их отпускает, так как это ее обязанность, а не самодеятельность врачей. В общем, доктора довольны. Но таких организованных я встречаю нечасто. В других местах либо ограничились регистрацией на соответствующем сайте, как у нас, и дальше — ни шагу; либо уставший врач в выходные, отпуска и после работы мотается по конференциям, чтобы через 5 лет не потерять право осуществлять врачебную деятельность, да еще и сам платит за это, если конференция платная.

Есть такие учреждения, где вообще, что называется, «конь не валялся», даже и не начинали об аккредитациях думать. У меня, например, нет ни времени, ни сил самой этот процесс организовывать и ссориться с руководством. Я бы всюду ездила, с радостью бы училась в течение года, но пусть это будет уже как-то упорядочено. И, по возможности, не в личное время: врач — тоже человек.

Что касается платных медицинских учреждений, то они, конечно, должны быть. Но как альтернатива основной, государственной медицине, а не как ее замена. Мною замечено, что если 5–10 лет назад в государственных клиниках были очереди пациентов, а в частных — полупустые коридоры, то теперь ближайшая к дому частная медицинская организация всегда полна посетителями, почти как городская поликлиника. Это ведь не оттого, что у людей появились лишние деньги, которые хочется потратить на платные услуги.

Это оттого, что в госсекторе снизилась доступность помощи, снизилось ее качество. Если позволяют финансовые возможности, имеет смысл обращаться в коммерческие учреждения для быстрого и бесхлопотного проведения диагностических манипуляций или для наблюдения 1–2 раза в год. А если грянет что-то серьезное, да еще денег нет (откуда они у тяжелобольного человека), тогда другого выхода нет, кроме как районная поликлиника.

И тут оказывается, что на прием — только через «лист ожидания», реактивов для сложных анализов нет, врач из-за перегрузок раздражен и с трудом может сосредоточиться, результаты анализов в отделение поступают с опозданием, что может быть фатальным, а могут и вовсе потеряться, нужного специалиста вообще нет в районной больнице, половина машин сломана, а другая вся на вызовах, в компьютере зависла программа записи на прием, ну и тому подобное. Хорошо, если у больного есть родственники, чтобы в короткий срок через это прорваться.

О медицинских стандартах.

Когда я была студенткой, нам много говорили о так называемом клиническом мышлении, которое необходимо врачу. Это подход к больному с анализом причин и механизмов заболевания, прогнозом его вероятного течения, возможными связанными с этим изменениями в других органах и системах. Это возможность в неочевидном увидеть значимое и уловить взаимосвязь с последствиями, которые кажутся на первый взгляд совсем иного рода проблемой.

Это взгляд на организм и вообще на человека как на целостность, умение принимать творческие решения, учитывая предпочтения пациента и его приоритеты. В отличие от ограниченного подхода типа «это от головы, это от живота» — неплохо для среднего медицинского персонала, но очень плохо для врача. В последние 10–20 лет всё более настойчиво внедряется так называемый синдромальный подход — что вижу, то и лечу.

И препараты разрабатываются по тому же принципу: «от депрессии», например. Спрашиваешь на лекции — о какой именно депрессии идет речь, какого происхождения и механизма? Ведь это важно и может повлиять на лечение и прогноз. Нет, оказывается, неважно. Есть шкалы, обсчет набора симптомов, стандартная схема лечения — и всё. При этом никто не обвинит тебя в том, что ты совершил ошибку и упустил пациента, не оправдал риск.

Ведь по стандартам действовал? Никто не придерется, ни один суд. А врачам лишние суды не нужны, и так работа нервная. Наверное, когда-нибудь вместо врача будет стоять автомат, к которому подходишь, выбираешь набор симптомов — вылетает пачка таблеток и инструкция по приему. Наверное, статистически в самом деле не бессмысленно лечить по стандартам. Но живой организм бывает непредсказуемо реактивен, а болезненный процесс текуч и изменчив, и их взаимодействие может не уложиться в шаблоны.

В общем, лечить становится труднее, несмотря на то, что опыта прибавляется. После всех лет работы я и сейчас люблю своих больных и сопереживаю им. Я окончила медицинский и ординатуру для того, чтобы работать врачом, и никогда не думала о том, чтобы продвинуться по карьерной лестнице.

Несмотря на стаж и диссертацию, работаю в той же должности, что и после института, и ничего другого не желаю. Это та редкая специальность, где не стыдно остаться рядовым до седых волос и последнего дня службы. Где никогда не утратится смысл твоего ежедневного рутинного труда, несмотря на усталость, деструктивные реформы, нехватку денег, лекарств и шариковых ручек.

Потому что при любых условиях кто-то придет за помощью, которую можешь дать только ты, и есть вероятность, что удастся помочь.