Хирургия как вопрос национальной безопасности
Сегодня в России всё чаще говорят о кадровом дефиците в здравоохранении и предлагают простые административные решения — например, обязательную отработку у выпускников медвузов. Однако, по мнению нашего эксперта, заведующего кафедрой хирургических болезней Санкт-Петербургского медико-социального института доктора медицинских наук Сергея Александровича Варзина, проблема гораздо глубже. Хирургическая служба страны находится в системном кризисе, и выйти из него можно только при условии радикальных и взаимосвязанных реформ — в идеологии, практике и медицинском образовании.
Корр.: Сергей Александрович, Вы врач и Вы работаете со студентами не один десяток лет — как Вы относитесь к указу, предписывающему студентам-медикам отрабатывать после окончания вуза?
Сергей Варзин: Отношусь положительно, потому что такое уже было в Советском Союзе, и это логично. Студент учился, отработал практику, три года он должен трудиться в том месте, куда его пошлет государство. Однако тут есть нюансы. Надо внимательно изучить текст, но мои коллеги говорят, что направлять на прикрепленное трудоустройство будут и тех студентов, что учились за свой счет. Вот этот вопрос не совсем понятен, он требует уточнения. Также требует уточнения, возможно ли расплатиться с государством, внеся в кассу те средства, которые были на студента затрачены?
Корр.: Почему государство вводит обязательную отработку, не обеспечив сначала достойные условия труда и зарплаты?
Сергей Варзин: Видимо, потому, что привыкли смотреть на граждан, как на рабов. До сих пор не опубликованы расчеты, какими должны быть реальные доходы у людей физического и интеллектуального труда. Их значение и вклад для общества, их затраты в свое интеллектуальное совершенствование, их вклад в формирование профессиональной надстройки, которая определяет будущее государства (врачи, учителя, инженеры, офицеры и пр.)…
Корр.: Справедливо ли уравнивать студентов-бюджетников и тех, кто учился за свой счет?
Сергей Варзин: Нет, конечно. Один оплатил свое обучение, и он должен быть свободным. А вот приоритет при трудоустройстве — тому, в кого государство вложилось. Тогда при дефиците кадров государству будет невыгодно иметь много внебюджетников, и, наоборот, оно будет заинтересовано в бюджетниках.
Корр.: Есть ли расчет, сколько выпускников реально останутся в профессии после обязательных трех лет, а сколько уйдут сразу после?
Сергей Варзин: Вряд ли есть такие расчеты… Из целевых студентов после выпуска не идут на свое законное место 10%.
Корр.: Не приведет ли это к формальному «отсиживанию» срока без мотивации и качества работы?
Сергей Варзин: Нахождение на месте вряд ли будет формальным. Будут больные, будет идти диагностика и лечение, а это и интересно, и польза. Наконец, три года — это немало. Это жизнь, встречи, возможно, кто-то найдет свою любовь, образует семью.
Необходимо, чтобы была кратно повышена зарплата, были нормальные условия для проживания специалистов.
То есть должна быть системная, комплексная работа. Спасение медицины должно идти на трех параллельных фронтах: идеологическом, практическом и образовательном.
Корр.: Будет ли предусмотрена дифференциация: регион, специальность, условия труда?
Сергей Варзин: В СССР была сетка на 16 или 18 категорий на всей территории страны, все знали, что они получат. Различия могут и должны быть: стаж, категория, ученая степень, ученое звание, мастерство и прочее. Но основа зарплаты должна быть исходно высокой и гарантированной.
Корр.: Какова ситуация с кадрами в здравоохранении в целом?
Сергей Варзин: В нашей стране нет надежной статистики, в том числе по числу врачей. Есть такой показатель — 50 плюс-минус врачей на 10 тысяч населения в Российской Федерации. Казалось бы, это один из самых высоких показателей в мире, в европейской части нашего континента. Когда знакомишься со статистикой главного хирурга нашей страны, то он показывает такие цифры с некоторым даже небольшим увеличением. И можно думать, что вроде бы руководители медицинской отрасли, хирургической отрасли в этом плане работают. Однако когда видишь обстановку в реальной жизни, то есть в реальных городских больницах, да еще Санкт-Петербурга, то становится ясно, что, конечно же, штаты хирургических отделений не совсем продуманы.
Число хирургов на отделение совершенно минимальное. И если люди уходят в отпуск, если болеют, то этот дефицит ощущается очень остро. С другой стороны, официальный коэффициент совместительства в нашей стране у хирургов — 1,5. У анестезиологов-реаниматологов — 1,7. На Дальнем Востоке — 2,0. Но вот буквально на днях я разговаривал с молодыми женщинами, хирургами, которые пришли в профессию по зову души. Это действительно талантливые специалисты, они молодые. Они вот буквально год-два, может быть, три после окончания ординатуры, работают врачами. И ставка — они работают на ставку, — в чистом виде дает им 65 тысяч рублей. Они говорят, что если бы они не были замужем, им бы этого было бы очень мало. С учетом того, что молодые семьи отделяются от родителей, хотят жить отдельно, а это значит, что нужна квартира. Снять квартиру — одно-двухкомнатную, это как минимум 25–30 тысяч. руб. Вот из этого и исходим. А люди молодые — им же надо и одеться, и в кино сходить, и в театр, и так далее. И питание недешевое.
Соответственно, оказывается, что при существующей штатной численности хирургов — в стране их не хватает. Это мы говорим о крупных городах, Санкт-Петербурге, Москве, для которых характерны самые высокие показатели успешности оказания хирургической помощи. В других же городах и областях всех восьми федеральных округов страны показатели общей летальности, послеоперационной летальности, летальности у больных, которых лечили консервативно, выше, и порой в разы выше, чем показатели московского эталона. Это связано, конечно же, с нехваткой специалистов, которые опять-таки работают на полторы и более ставки, пытаясь обеспечить минимум для жизни.
Таким образом, мы наблюдаем эксплуатацию специалистов. А что мешает государству просчитать истинную потребность в материальных средствах для врача, в частности, хирурга, анестезиолога, и обеспечить ему благополучную жизнь, если он работает на одну ставку? А ставка — это научно рассчитанная продолжительность рабочего времени в течение недели, помноженная на количество недель в месяц, когда человек может полностью отдаться любимой работе, плодотворно трудиться, приносить пользу больным без перегрузок, без выгорания.
А пойдут ли молодые люди из числа выпускников вузов на врачебные специальности, особенно на хирургические, анестезиологические, когда они видят, что там оклады ну совсем невысокие, а интенсивность работы очень высокая? Соответственно, это будет играть свою роль. А студенты-медики сегодня получают стипендию — вы не поверите! — 2400 рублей. В колледже, который готовит средний медперсонал — 700 рублей в месяц. Эта мизерная стипендия — даже язык не поворачивается называть эту подачку стипендией — какой-то фиговый листочек для прикрытия позора властей. И 50% студентов, которые обучаются сегодня, вынуждены работать, зарабатывать себе на жизнь. Соответственно, падает качество подготовки медиков. Студенты львиную долю своего учебного времени тратят на зарабатывание средств на жизнь. На учебу остается гораздо меньше времени, чем должно.
Корр.: Каковы причины кризиса?
Сергей Варзин: Конечно же, эта проблема тянется с 1990-х годов. Это наследство Советского Союза, хотя я к Советскому Союзу, к той эпохе, отношусь намного лучше, чем к современной. Почему же я говорю про советское наследство? Да потому что оклады у врачей тоже были невысокие. Там тоже была определенная эксплуатация.
Так вот, дефицит, который перешел к нам в наследство, усугубился другим фактором. Стали создавать частную медицину. Прошли годы, и на сегодняшний день частная медицина занимает 37% от всего объема здравоохранения страны. На государственное здравоохранение остается 63%. Но частная медицина за счет более высоких доходов — я не говорю, что они многократно выше, но выше, чем в государственной структуре, плюс лучшие условия труда — перетягивает к себе лучших специалистов высшего и среднего звена. Соответственно, государственные учреждения оголяются. Закрыто очень много больниц в регионах. Это центральные районные больницы, районные больницы. Они либо закрыты, либо из них ушли ведущие специалисты, и их возможности существенно упали. Соответственно, проблемы оказания неотложной помощи существенно возросли.
Корр.: Как решить проблему дефицита кадров в условиях кризиса хирургической службы, медицинской службы страны?
Сергей Варзин: Я вначале сказал, что Россия демонстрирует показатель 50 врачей на 10 тыс. населения. Но министерство здравоохранения само себе противоречит, называя такую цифру и одновременно заявляя о нехватке врачей. В разное время называли 20, 30 и более тысяч врачей, которых не хватает в стране, и более 60 тысяч — средних медработников. То, что цифры противоречат друг другу, говорит о том, что нет единой статистики. Соответственно, нет и доверия этой статистике. Чуть раньше я сказал, почему в государственном здравоохранении нехватка квалифицированных, высококвалифицированных кадров. Потому что часть наиболее подготовленных врачей, медсестер, медбратьев уходит в систему частной медицины. Так вот, в условиях, когда государство более четырех лет, уже пятый год, ведет СВО — а это военные действия с наличием раненых и убитых, соответственно, это особая ситуация для государства — должны приниматься и особые решения, соответствующие проводимой государством внутренней и внешней политике.
Итак, что предлагаем? Объявить мораторий на устройство высококвалифицированных врачей в сферу частной медицины и отдать им приоритет на трудоустройство на должности в государственных учреждениях на территории всей страны. Возможность трудоустройства в частной медицине, конечно же, сохраняется, но по остаточному принципу.
Но этого мало. Врачи должны быть заинтересованы в работе в государственных учреждениях, соответственно, все хирургические специальности — а это не только хирурги абдоминальные, но и торакальные хирурги, травматологи, ортопеды, хирурги-офтальмологи, хирурги-лор-врачи, хирурги-урологи, хирурги-гинекологи и так далее, и так далее — так вот, для всех этих хирургических специальностей необходимо объявить особый статус. Дело в том, что именно хирурги, продолжая оказывать помощь больным с хирургическими заболеваниями, оказывают помощь и раненым на полях СВО. Эти люди должны быть признаны национальным достоянием страны, с соответствующим к ним отношением.
Должны быть повышены зарплаты кратно. Что значит кратно? Если говорят, что доставщик еды зарабатывает 100 и более тысяч рублей в течение месяца, зарплата высококвалифицированного специалиста должна быть значительно выше. Прецеденты были в Советском Союзе. Зарплата высококвалифицированного врача была гораздо больше 100 рублей, а 100 рублей тогда — это, считайте, 100 тысяч рублей сегодня. Кстати, должны быть повышены зарплаты и профессорско-преподавательскому составу высших учебных заведений, средних учебных заведений, потому что они готовят врачей, в том числе для хирургических специальностей. И разрывать два механизма, две структуры, практическое здравоохранение и систему медицинского образования, нельзя. Они едины. Система медицинского образования является фундаментом практического здравоохранения, его ростковым слоем, слоем, который подпитывает, взращивает будущее практического здравоохранения.
Вопрос о повышении зарплаты не является частным вопросом — он глубоко принципиальный для нашей страны. Для капиталистической системы, которая пришла в нашу страну с 1990-х годов, главное — прибыль. А прибыль можно получать за счет роста производительности труда и эксплуатации, за счет недоплаты за труд. Нынешняя система этим и пользуется, недоплачивая высококвалифицированным специалистам.
Корр.: Какой опыт антикризисных мер в медицине для нас актуален?
Сергей Варзин: В современности это были действия против ковида. У практического здравоохранения отняли 300 тысяч высокоспециализированных коек, то есть перепрофилировали хирургические и иные койки на ковид. При этом запретили плановую госпитализацию. Сразу возросла летальность от осложнений обычных и онкологических заболеваний. Сейчас некоторое повторение ситуации — койки Военно-медицинской академии, Госпиталя ветеранов войн, 1-го мед. университета им. Павлова и других стационаров отдали под раненых в СВО. Опять сократили возможности для плановой помощи гражданским лицам. Что мешало и мешает строить больницы и заполнять их штатами сотрудников, чтобы появился резерв коек и специалистов?
Необходима радикальная реформа, если не медицины в целом, то служб хирургии и анестезиологии-реаниматологии — обязательно.
Корр.: Что же делать?
Сергей Варзин: Если говорить по-честному, то для того, чтобы хирургическая служба в стране действительно изменилась, нужны не косметические меры, а принципиальные решения сразу в нескольких направлениях. И все они между собой связаны.
Во-первых, идеология.
Нам, наконец, нужно на уровне закона и государственной политики признать очевидную вещь: труд врача — это не услуга. Это интеллектуальная, творческая, во многом жертвенная работа, направленная на спасение людей. Врач — это не «поставщик сервиса», а ключевой элемент системы национальной безопасности. И врачи, и медсестры — это национальное достояние страны, как бы пафосно это ни звучало.
Кроме того, нельзя дальше разрывать практическое здравоохранение и медицинское образование. Это одна система. Сегодня преподавателям сложно лечить, а врачам преподавать, и это абсурд. Без живой клиники не будет нормального образования, а без сильного образования не будет нормальной медицины.
И еще один важный момент — престиж профессии. Молодые люди не идут в хирургию и анестезиологию не потому, что они ленивые, а потому что видят реальность. Если мы хотим, чтобы в эти профессии шли сильные, мотивированные ребята, нужно формировать привлекательный образ врача — не только зарплатами, но и через СМИ, литературу, кино. Как это когда-то было.
Во-вторых, практическое здравоохранение.
Здесь тоже пора честно расставить приоритеты. Хирурги, анестезиологи, операционные медсестры, сестры-анестезистки — это люди, которые работают в условиях постоянного риска и колоссальной ответственности. Они должны иметь особый статус и принципиально другой уровень оплаты — не «чуть выше», а кратно выше, именно на одну ставку. И государственные больницы должны иметь приоритет при трудоустройстве таких специалистов.
Вообще, весь медицинский персонал в первую очередь должен работать на государственное здравоохранение. Частной медицине нужно временно закрыть доступ к кадрам — ввести мораторий, как я уже сказал. Сначала государственные больницы должны быть укомплектованы, и только потом можно говорить о частном секторе.
Нужно также вернуть в систему опытных врачей, которые ушли на пенсию, но готовы и могут работать по состоянию здоровья.
Отдельный вопрос — финансирование. Сегодня огромные деньги уходят на обслуживание системы ОМС, которая часто дублирует или подменяет управление больницами. Государственные лечебные учреждения должны финансироваться напрямую из бюджета. Понятно, что одномоментно ОМС не убрать, но как минимум ее нужно лишить права штрафовать больницы, прекратить навязывание «сверхпланов» и пересмотреть сами тарифы — пересмотреть вместе с врачами, а не без них. По-хорошему, этот закон об ОМС вообще давно требует отмены.
Нужно открывать больницы по всей стране, исходя из реальной доступности для людей, а не из отчетных цифр. Нужно срочно создавать единую, нормальную цифровую историю болезни — такие системы давно существуют в мире. И, конечно, без развития собственной медицинской и фармацевтической промышленности мы будем постоянно уязвимы.
В-третьих, медицинское образование.
Здесь ситуация тоже критическая. Зарплаты преподавателей, врачей-наставников, медсестер в вузах должны быть повышены кратно. А студенты должны получать такую стипендию, чтобы не думать, как выжить. Минимум — тысяча рублей в день. Тогда человек сможет учиться, а не бегать по подработкам.
Нам объективно нужно больше специалистов. Хирургов — минимум в полтора раза больше, а анестезиологов — в полтора-два раза. Сегодня система держится на совместительстве, а это прямое доказательство дефицита.
Нужно снова выстраивать нормальную систему подготовки: отбирать лучших студентов уже с четвертого курса, целенаправленно готовить их к хирургии и анестезиологии, платить им повышенную стипендию и честно договариваться о последующей работе по распределению.
Необходимо вернуть субординатуру на шестом курсе, полноценную интернатуру, нормальное постдипломное обучение. Вернуть систему сертификации на местах и отказаться от нынешней формы аккредитации, которая формализована и оторвана от реальной практики. Увеличить количество мест в ординатуре.
И, наконец, абсолютно непонятно, почему до сих пор не восстановлены кафедры военно-полевой хирургии. Они были закрыты еще в 2018 году, и это при том, что уже несколько лет идет военный конфликт, страна живет в условиях реальной военной угрозы, и потребность в таких специалистах очевидна.
И я скажу так.
Пока все эти меры не будут реализованы срочно и в комплексе, говорить о выходе из кризиса в хирургии и анестезиологии — просто самообман. Это вопрос не ведомственный и не профессиональный. Это вопрос безопасности страны.
Беседу провел Юрий Высоков
