Стратегические цели и приоритеты развития здравоохранения
Документ, о котором пойдет речь, обнародован в феврале 2018 года. Авторы обещают России, в случае реализации прописанных в докладе предложений, лидерство в мировой экономике за счет «развития конкурентоспособных образовательных и медицинских технологий и услуг». Не стоит удивляться словам о том, что через здравоохранение будет достигаться лидерство в мировой экономике. Это адресует к некоему западному тренду, согласно которому действительно планируется выстраивать развитие экономики на основе увеличения продолжительности активной жизни населения.
Эта симпатичная для людей идея произносится всегда первой, как наживка. Но второй и главной темой «драйвера мировой экономики» становится буквально спекуляция на страхе людей перед болезнями и смертью. Людям рекламируют и продают различные медицинские услуги, включая информационные (облачные «личные кабинеты», «офисы здоровья», мобильные устройства и приложения, телемедицинские услуги), которые якобы способны избавить их от болезней (а в будущем, видимо — и от самой смерти?). И число этих продаж растет лавинообразно, порождая ожидания экономического роста и благополучия у наших либеральных экономистов.
Обратимся к самому докладу.
Его начало выглядит разумным и ответственным. Заявляется, что «увеличение продолжительности жизни и укрепление здоровья российских граждан является главной целью развития здравоохранения».
Сегодня в России продолжительность здоровой жизни (без хронических инвалидизирующих заболеваний) — 63,4 года. Это 104-е место в мире. По индексу активного долголетия Россия уступает Бразилии, не говоря уже о Польше, Китае, Германии, Швейцарии. Лидирует Япония.
Эксперты ВШЭ в докладе обещают, что мы достигнем продолжительности жизни в 76 лет в 2024 году (продолжительность здоровой жизни 68 лет) и 81 года в 2035 году (продолжительность здоровой жизни 73 года).
Я практический врач и достаточно далекий от экономики человек. Но понимаю, что обеспечить развитие экономики и сохранение социальных гарантий всем гражданам при старении населения («увеличении социальной нагрузки пожилыми») нельзя, и что даже активные долгожители не являются «драйвером экономики», поскольку не могут обеспечить необходимую мобильность и рост производительности труда.
Какую же прибыль можно выжать с долгожителей при условии, что продолжительность нездоровой жизни будет 8 лет? Новая экономическая парадигма состоит в том, что «кто нам мешает, тот нам и поможет»: нужно заставить граждан софинансировать высокотехнологичные медицинские услуги и телемедицинское наблюдение. Но люди-то разные! Я, например, не биомедицинский объект и считаю ненормальным позволять экономическим стратегам тратить львиную долю моей жизни на навязчивый превентивный персональный медицинский сервис. Всё хорошо в меру.
Что же предлагают эксперты ВШЭ?
Во-первых, «государственные программы развития биомедицины с увеличением финансирования по грантовому принципу, с вовлечением общественных профессиональных организаций врачей, ключевых специалистов-клиницистов и организаторов здравоохранения в разработку стартапов «индустрии здоровья», с увеличением зарубежных патентов, выданных российским компаниям, до 1,5 тысяч в 2024 году и 11 тысяч в 2035 году».
Во-вторых, «реализацию приоритетного проекта «Электронное здравоохранение». Речь идет о так называемой электронной карте здоровья. О ней говорят уже не первый год. В новом формате эта карта должна быть дополнена неким «электронным офисом и единым цифровым окном здоровья». А нужно это для того, чтобы обязать граждан России управлять собственной биомедицинской информацией и овладевать навыками «сквозного, «через всю жизнь», использования новых медико-информационных технологий».
Само здравоохранение, по замыслу авторов документа, должно перейти к новой (заимствованной у Запада) идеологии — так называемой 4П-медицине (предиктивность, превентивность, персонализация и партисипативность). Поясню.
Предиктивность (предсказательность) — позволяет прогнозировать заболевания на основе индивидуальных особенностей генома (создание вероятностного прогноза здоровья на основании генетических исследований).
Превентивность (профилактика) — подразумевает профилактику и здоровый образ жизни.
Персонализация — индивидуальный подход к каждому больному. Подразумеваются индивидуальная диагностика и лечение. Создание, в том числе, индивидуальных (подходящих данному конкретному человеку) лекарств и вакцин.
Наконец, партисипативность (участие, партнерство) основана на широком сотрудничестве представителей соответствующих ведомств, врачей, специалистов и пациентов.
Согласитесь, звучит эффектно!
Авторы доклада, да и не только они, подчеркивают новизну и прогрессивность идеологии 4П. Но если рассматривать эти самые 4П вне бизнеса, то, как гласит библейская мудрость: «Нет ничего нового под солнцем. Бывает нечто, о чем говорят: «смотри, вот это новое»; но это было уже в веках, бывших прежде нас».
С античной эпохи Гиппократа и Галена врачи всех времен и народов интуитивно руководствовались именно этими принципами. То есть предсказывали развитие заболевания, проводили профилактику, подбирали лечение индивидуально каждому больному (лечили больного, а не болезнь), действовали в единстве с больным. Эти принципы развивали и применяли в своей лечебной практике выдающиеся российские врачи С. Зыбелин, М. Мудров, Д. Самойлович, Н. Пирогов, С. Боткин, Ф. Гааз, Х. Оппель и многие другие. Затем этим лучшим отечественным традициям учили советских врачей — в счастливых условиях, когда между пациентом и врачом, по выражению В. В. Вересаева, «не стоял проклятый рубль».
В отличие от профилактической, многоуровневой системы Семашко с прозрачной и ясной каждому медработнику страны «маршрутизацией» больных, в которой координатором выступал участковый врач, медицина сегодня переведена в сферу услуг, когда между врачом и пациентом нет единства, они рассматривают друг друга как заказчик и продавец услуг. И что мы увидим? Предиктивность сведется к бесконечному «доказательному» поиску того, чем вы можете заболеть. Превентивность — к медицинским услугам, которые пообещают уменьшить вероятность заболеть. Персонализация будет осуществляться через «гаджеты». А партисипативность окажется ловушкой, в которой вся человеческая жизнь будет вращаться вокруг темы личного самочувствия и иллюзии превентивного лечения.
Речь фактически идет о четырех «координатах» маркетингового планирования. Перечислим эти «координаты»:
— product — товар или услуга, ассортимент, качество, свойства товара, дизайн и эргономика;
— price — цена, наценки, скидки;
— promotion — продвижение;
— place — каналы распределения, персонал продавца.
В некоторых отраслях эта концепция имеет расширение. Например, people-клиенты.
Авторы доклада заявляют, что «объем ресурсов, направляемых в сферу здравоохранения в развитых экономиках, превышает половину доли всей промышленности и ВВП» и что если мы не обеспечим такой же «сдвиг ядра экономики», то это «означало бы обречь страну на утрату положения великой державы». Непонятно, как это соотносится с ежегодными государственными и частными расходами на здравоохранение в той же Германии в 11 % ВВП (в России это 5–6 % ВВП при расходах на госгарантии в 3,4 % ВВП).
Нам предлагают построить «индустрию здоровья», в которой навяжут гражданам медицинские и информационные услуги, привлекая «новые модели финансирования». В частности, предлагается перейти на гарантированный государством минимум без «наиболее значимых дорогостоящих инноваций» и «частичное использование рыночных механизмов их (инноваций) освоения в сочетании со льготами для наиболее нуждающихся граждан».
Ожидается, что к 2024 году мобильные устройства для контролирования параметров здоровья в «облачном» личном «офисе здоровья» приобретут 13,8 миллионов, а в 2035 году — 44,1 миллиона человек. Через эти же устройства, видимо, граждане будут получать рекомендации телеконсультантов, чуть ли не обязательные к исполнению. При этом нужно понимать, что ответственность за интерпретацию и последствия исполнения этих рекомендаций перекладывается на исполнителя (лечащего врача, медицинскую сестру, которая будет «самостоятельно вести больных», и на самого больного).
Параллельно с извлечением инвестиций из тощего кармана населения предполагается экспортировать медицинские услуги, в том числе «медицинским туристам»: 20–25 высокотехнологичных, оснащенных новейшим медицинским оборудованием, медицинских центров будут обслуживать иностранцев. Кто-то не понимает, что львиная доля финансирования таких центров, находящихся в управлении государственно-частного партнерства, будет возложена на государство? И какие же доходы планируются у этих центров? В 2018 году — 8 миллионов долларов, в 2024 г. — 175 миллионов, в 2035 г. — 750 миллионов. Это будет, так сказать, VIP-экспорт. А вот «объем экспорта медицинских услуг организациями всех форм собственности» — планируется в 70 миллионов, 3,6 миллиарда и 15 миллиардов, то есть в 10–20 раз большим.
Авторы доклада неоднократно повторяют, что «в сфере здравоохранения должен произойти технологический прорыв». И мотивируют это тем (внимание!), что «сфера здравоохранения быстро замещает военную сферу в качестве главной площадки технического прогресса в мире и превращается в крупнейшую отрасль наиболее развитых экономик». Но технологический прорыв сам не происходит, его совершают подготовленные и высокомотивированные, причем не материально, люди. ВШЭ уже подготовила таких людей? И хотелось бы напомнить, что высокотехнологичное оборудование хорошо продается, шума вокруг него много, а результаты лечения с его применением значительно скромнее, чем об этом принято говорить.
Каковы же конкретные меры по дальнейшей «оптимизации» нашего здравоохранения? Предлагается, в частности:
- Разукрупнить врачебные участки и вместо команды участковых терапевтов и специалистов использовать «общеврачебные модели участковой службы с более широким набором лечебно-профилактических функций». То есть предлагается не 30 % пациентов отправлять к специалистам, как сегодня делают «неэффективные» участковые врачи, а 5 %.
- «Развивать доврачебную амбулаторную помощь сельскому населению» — вместо общеврачебной и специализированной. Для этого создадут 5,8 тысячи новых фельдшерско-акушерских пунктов. То есть в тех регионах, где закрыты сельские участковые больницы, население будет лечиться амбулаторно, покупать лекарства и диетическое питание фактически за свои средства. И кататься (естественно, за свои деньги) в областные больницы на процедуры и лечение. В экстренных случаях доставка пациента в больницу будет, по мысли экономистов и чиновников Минздрава, осуществляться санавиацией. А в нелетную погоду больного будет утешать его электронный консультант?
- «Развивать функциональную специализацию врачей и медсестер в оказании первичной медико-санитарной помощи». То есть речь опять идет о сокращении специалистов в целях экономии.
- «Развивать медико-социальную помощь». Широкое поле для всевозможных волонтерских объединения и НКО. С финансированием из бюджета?
- «Создать отдельные структуры — реабилитационную и паллиативную помощь тяжелобольным гражданам». Это здорово, чтобы в дополнение к реабилитационным процедурам, которые необходимо проводить больным во время стационарного лечения, были бы еще и такие структуры. Но нельзя отправлять больных, которые не успели по разным причинам восстановиться после операций и тяжелых заболеваний, в «отдельные структуры», затрудняя или делая невозможной своевременную диагностику и лечение непредвиденных осложнений. Человеческий организм непредсказуем еще больше, чем экономика.
Ну, а тем гражданам страны, у которых нет денег, или которые еще не заболели, следует осознать, призывают авторы доклада, ответственность за собственное здоровье, укреплять его и готовиться (!) к «партнерству с государством в развитии системы здравоохранения».
Распространение здорового образа жизни, кстати, — одна из центральных идей доклада. Но здоровый образ жизни должен быть обеспечен усилиями самих граждан. Помогать им будут, как в образовании и социальном обеспечении, тысячи различных НКО. И тогда, как утверждается в докладе, в стране заработает единый перспективный рынок и драйвер экономики, рынок физической культуры: спортивные площадки, пешеходные и веломаршруты, недорогой прокат инвентаря, приближение фитнес-сервисов к местам проживания людей. И даже... будут созданы условия «для бесплатных занятий спортом в жилых кварталах городов».
Когда произойдет «прорыв», говорится в докладе ВШЭ, мы сможем масштабно увеличить «экспорт медицинских услуг, конкурентных по цене и качеству». А помогут этому, цитирую, «традиционно сильные российские клинические школы, признанные на глобальном уровне, фундаментальные и прикладные научные исследования, ...мощная инфраструктура федеральных клинических центров и медицинских университетов, низкие цены на медицинские услуги аналогичного качества по сравнению со странами дальнего зарубежья».
Здесь я считаю нужным сделать отступление.
Великие достижения СССР — это доступная, то есть приближенная к гражданам, бесплатная и использующая достижения научно-технического прогресса медицинская помощь. Это — беспрецедентное развитие массового санаторно-курортного лечения, жесткий санитарно-гигиенический контроль территории, водоснабжения, промышленных предприятий, транспорта, продовольствия, а также охрана труда, развитие массовой физкультуры и спорта, домов культуры. И главное — использование нематериальной мотивации к труду и обучению (когда учатся и работают не для себя, а для людей, охотно и сознательно).
На моих глазах уже в 80-е годы XX века в массовое сознание была внедрена идея о фальшивости нематериальной мотивации, о том, что все можно купить за деньги, что правильной и благой является жизнь «для себя», работа «на себя». Уже тогда некоторые (подчеркну, не все!) профессора и академики, старшие и младшие научные работники уловили конъюнктуру, отказались от отечественных традиций, от всего наследия отечественных школ, восхищаясь достижениями и правилами западной медицины. Значительно видоизменились научные статьи, терминология, язык документов, не только приказов, но и записей в историях болезней, отчетов о работе врачей и медсестер. И процесс продолжается до сих пор. Форма доедает содержание — тексты не просто искажают реальность, как кривое зеркало, они могут быть вообще бессмысленными и не приниматься никем в расчет.
Увы, российские клинические школы разгромлены, а фундаментальные исследования слишком долго не были предметом заботы государства, чтобы стать «драйвером» отечественной медицинской техники и «услуг». А состояние «мощной инфраструктуры» российских клиник, при всех косметических ремонтах и новых постройках не такое замечательное, как хотелось бы: и ступени осыпаются, и подвалы в дождь протекают, и с вентиляцией проблемы, и объем воздуха на больного не соответствует гигиеническим нормативам, и лифты годами не работают.
Из перечня инструментов, годных для наращивания экспорта медицинских услуг, Россия сегодня может предложить пока только демпинг цен на то, что уже есть. Такой демпинг, при котором граждане России будут не в состоянии заплатить за «инновации», и их можно будет экспортировать как избыточные. Но кто позволит устраивать на глобальном рынке такой демпинг? Введут квоты и пошлины, как, например, на сталь и алюминий, обвинят в краже интеллектуальной собственности или заблокируют этот экспорт командно-административным способом. Так что возможность России встроиться в глобальный рынок медицинских услуг, на что делают ставку разработчики доклада, весьма проблематична. Тем более в условиях нарастающего давления на Россию со стороны Запада.
Что еще предлагают авторы доклада?
В рамках структурных изменений системы оказания медицинской помощи предлагается вернуться к «интегрированному здравоохранению» — некоему подобию советской системы Семашко. Предлагается также повысить эффективность диспансеризации, установить единые требования к размещению медицинской инфраструктуры. С восстановлением элементов трехуровневой модели, работавшей в Советском Союзе. Отмечу, в этой схеме по какой-то причине отсутствуют ведомственные и федеральные центры. Возможно, что не случайно. Возможно, что на эти центры как раз и будет возложена функция пополнения бюджета за счет экспорта медицинских услуг.
Трехуровневая модель предполагает наличие:
- амбулаторно-поликлинических учреждений, участковых, районных и городских больниц;
- межрайонных центров (областных больниц);
- региональных центров оказания специализированной помощи (республиканских, краевых больниц).
Понятно, что восстановить «оптимизированные» клиники невозможно, строить новые больницы накладно (действующие бы в минимально рабочем состоянии поддерживать!), поэтому продолжаются рассуждения о необходимости стационарзамещающих технологий, повышения требований к обоснованности госпитализаций и обновлению клинических рекомендаций с учетом требований доказательной медицины.
Впрочем, признавая эти меры недостаточными, эксперты предлагают заменить, где получится, врачебную помощь доврачебной, а специализированную врачебную помощь — общеврачебной (врачи общей практики легко, по мнению чиновников, могут превращаться в так называемых функциональных специалистов).
Заявляется модель с сохранением «отечественной традиции», то есть временным сохранением педиатрической помощи. Потому что следом в докладе утверждается, что врач общей практики больше знает, лучше может координировать помощь пациентам и имеет меньшую нагрузку, чем участковый педиатр и участковый терапевт. Нам объясняют, что уменьшение нагрузки на врача общей практики произойдет за счет телемедицины и замещения врачебной помощи доврачебной, что предполагает «увеличение массовой подготовки медсестер для самостоятельного ведения больных».
Предлагается эволюционным путем эти рудименты советской медицины (педиатров и терапевтов) заменить врачами общей практики. Почему врач общей практики больше знает и больше умеет, эксперты никому из практических врачей не объяснят. Это только в перспективе всех врачей, включая и врачей общей практики, с которыми связывают столько надежд, будут перманентно обучать «на куклах» и программных симуляторах и разработают, может быть, внятную маршрутизацию. Но пока-то этого нет!
Отдельный вопрос, чему можно обучить медработника «на куклах». Наработке автоматизма навыков? Например, правильно распаковать, собрать шприц, набрать лекарство и точно представлять, куда нужно колоть, чтобы потом не было нагноения тканей в месте инъекции. Прекрасно, но совершенно недостаточно. На каких симуляторах отрабатывать правильное командное взаимодействие и человечность? Как научиться делать правильный нравственный выбор, укреплять дух страдающих и умирающих на твоих глазах людей?
Собственно, в таком виде, умирающем эволюционным путем вместе с носителями, доживают свой век все те самые отечественные традиции, о сохранении которых объявили чиновники.
Вместо заключения
В ходе чтения доклада у меня сложилось впечатление, что все усилия авторов направлены на разделение медицинской помощи на два разряда — для платежеспособных пациентов и для бедных. Платежеспособным будут доступны все медицинские ноу-хау. Бедные же обойдутся без новых технологий (или им предоставят квоты, как «бедным родственникам», выдав, как это сейчас принято, справку о стоимости лечения, унизив их такой «благотворительностью»). Они будут довольствоваться доврачебной помощью вместо врачебной, покупать персональные устройства и программы для обеспечения работы телемедицинского рынка и софинансировать свое лечение по факту внедрения стационарзамещающих технологий.
Но вряд ли большинство российского населения сочтет такое разделение медицины справедливым. По его мнению, оно нарушает гарантированное Конституцией право на бесплатную медицинскую помощь. Бесплатную — то есть оплачиваемую социальным государством, которым является Российская Федерация.
И кто же персонально ответит за последствия уже осуществленных реформ и будущей индустриализации здравоохранения при ожидаемом практическими врачами провале параметров здоровья населения? Как можно соотнести тексты про активное долголетие, снижение общей смертности и одновременно прогнозы по депопуляции России в рамках одной ВШЭ?
В 2017 году в России постоянно проживало 146 миллионов 800 тысяч человек. По прогнозу Института демографии ВШЭ, в 2025 году население РФ будет составлять 141 миллион 205 тысяч человек, в 2050 г. — 128 миллионов 599 тысяч человек, в 2075 г. —119 миллионов 439 тысяч человек. Это означает убыль населения к 2075 году почти на 22 миллиона человек, в то время как в тех же США предполагается значительный прирост населения за этот же период почти на 80 миллионов человек!
Президент В. В. Путин 7 мая на инаугурации говорил о самобытности России, сильном государстве и развитии. Но самобытность же не в материальном благополучии и комфорте — этого добра в мире хватает и без России, так же, как и несправедливости, чванства, презрения к человеку.
Глобальный медицинский рынок, в который нас зовут либеральные экономисты ВШЭ, давно существует и прекрасно обойдется без России. Без России не обойдется человечество, до сих пор мечтающее о справедливости, равенстве и братстве. Именно в России, выполняющей свое историческое предназначение, должна быть построена новая государственная модель здравоохранения, не оставляющая никаких шансов социал-дарвинистам. Кто еще сможет ответить на главный вызов XXI века — расчеловечивание? Нужно так выстроить систему оказания медицинской помощи, чтобы ни у кого не возникало соблазна и возможности нажиться на боли, страданиях, наивности и доверии людей, чтобы не разменять это доверие на пустые и лукавые обещания «процветания и безопасности».
