Медицинское образование — чему нас могут научить американцы?

За последние три постсоветских десятилетия с их бесконечным реформированием российской системы медицинского образования, сложилась ситуация, которой уже не доволен никто. Ни преподаватели, ни студенты, ни молодые врачи — выпускники медицинских вузов, которые ощущают себя частью странной системы, занимающейся вовсе не подготовкой грамотных врачей, а лишь затыканием кадровых дыр «телами с дипломами», особенно в первичном звене здравоохранения. Зато позволяет организаторам и руководителям этой самой системы совсем не худо решать свои личные материальные вопросы. И эта система уже приносит свои тяжелые плоды.

Все чаще можно слышать о «профессиональном выгорании» среди преподавательского состава. Всё больше примеров потери мотивации к профессиональному развитию среди студентов и выпускников медвузов. И как результат — все больше молодых врачей уходят из медицинской профессии. А в целом по стране — усугубляется дефицит медицинского персонала.

Реформаторы медицинского образования между тем предлагая очередные разрушительные нововведения, продолжают рассуждать о необходимости приведения отечественного медицинского образования, якобы обремененного «пережитками советского прошлого», в соответствие с реалиями рыночной экономики. И всё чаще апеллируют к американской системе подготовки будущих врачей как к некоему эталону.

Насколько система медобразования США является примером для подражания — вопрос дискуссионный. Хотя признаем, что у этой системы есть свои общепризнанные сильные стороны.

Однако более важным для нас является вопрос о том, что хотят в итоге построить наши реформаторы, копируя чужой опыт и отказываясь при этом от глубоких традиций советской школы медицинского образования.

Для начала посмотрим, какова же ситуация в американском образовании в целом и медицинском образовании в частности.

Итак. Несмотря на наличие элитных закрытых частных школ, в США качественное образование не является, строго говоря, исключительной прерогативой выходцев из богатых семей. В государственных школах происходит выявление и отбор одаренных детей, получающих в итоге образование, не уступающее по качеству тому, которое получают их богатые сверстники из частных школ. Это первое.

Второе. Высшее медицинское образование в США является платным, поэтому даже одаренные дети из государственных школ должны выкладывать деньги за свое обучение. Стоимость обучения в американских медицинских вузах зависит от формы собственности (частной или государственной) и от статуса студента (житель штата, в котором находится вуз, или приезжий).

Далее. Современное медицинское образование в США построено по большей части на рекомендациях американского педагога Абрахама Флекснера.

Еще в 1910 году Флекснер выступил с докладом «Медицинское образование в США и Канаде», в котором поднял проблемы низкого качества образования в американских медицинских школах и полного отсутствия возможности проконтролировать это качество. Именно Флекснер настоял на том, чтобы американские медицинские школы принимали только тех студентов, кто имеет образование средней школы и по крайней мере два года обучения в колледже или университете, посвященных базовым наукам.

Сегодня медицинские вузы США принимают только тех абитуриентов, кто имеет степень бакалавра, то есть у кого за плечами обучение в общеобразовательной школе (12 лет) и в обычном университете (4 года).

Поступить на медицинский факультет имеет право обладатель степени бакалавра по любой специальности, но с тем условием, что студент в ходе обучения медицинским наукам также освоит необходимый объем знаний по естественно-научным дисциплинам.

Отбор абитуриентов в США проходит не только и не столько на основе средних баллов и оценок на вступительных экзаменах, сколько на основе личного собеседования и наличия жизненного опыта, свидетельствующего о психической устойчивости кандидата. Огромное внимание при этом уделяется опыту общественной, волонтерской деятельности, рабочему стажу, опыту работы в коллективе вообще.

Причем в последние годы американские медицинские вузы всё с большей охотой принимают так называемых нетрадиционных кандидатов. Речь идет о взрослых людях с семьями, большим трудовым стажем, опытом службы в армии, решивших поменять прежнюю профессию на медицину. И этому есть объяснение.

Стремительная инфантилизация молодого поколения американцев, ухудшение образования в начальной школе приводят к тому, что образовательным учреждениям США всё сложнее подобрать для обучения медицинской профессии нужное число молодых психически устойчивых абитуриентов после бакалавриата.

Заметим, с подобными проблемами сталкивается и Россия. Сегодня в российские медицинские вузы приходят абитуриенты в основном после полного окончания курса средней школы (11 лет), и лишь незначительная часть — после окончания медицинского колледжа или училища. Приходят со знаниями уже не советской школы, где закладывался прочный теоретический фундамент основ научного знания по разным предметам, а лишь натасканные на сдачу ЕГЭ. И, как с горечью говорят преподаватели, нынешние первокурсники не справляются с учебными программами российских медицинских вузов.

Однако продолжим. Все американские медицинские вузы входят в негосударственную ассоциацию ААМС (American Association of Medical Colleges), занимающуюся саморегуляцией высшего медицинского образования. Все программы последипломной подготовки врачей (резидентуры и ординатуры) входят в ACGME (American Council for Graduate Medical Education) — тоже негосударственный орган саморегуляции. ACGME определяет спектр знаний и навыков, которыми должны обладать как выпускники медицинских вузов, так и выпускники резидентур (ниже поясним, о чем идет речь). Наличие у человека соответствующих американских дипломов (без которых работать врачом в США невозможно) означает, что он обязательно удовлетворяет определенным требованиям по этим знаниям и навыкам.

Уровень медицинских знаний выпускников медвузов в США замеряется трехэтапным стандартизованным экзаменом — USMLE (United States Medical Licensing Examination). Экзамен в основном (но не полностью) проводится в тестовом формате с выбором ответа из множества вариантов. Экзамен составлен таким образом, что позволяет адекватно проверить знания за счет вопросов, требующих от экзаменуемого не банального запоминания фактов, а многоходового мышления.

USMLE проводится в несколько этапов. Один из этапов включает проверку знаний за первые два года обучения в вузе, когда закладываются знания по доклиническим фундаментальным предметам (анатомия, физиология, патология, биохимия, фармакология и пр.).

Следующие два года обучения студенты проводят в больницах и поликлиниках, работая с врачами разных специальностей (терапия, хирургия и т. п.). Только после этого идет этап экзамена, где уже оценивается клиническое мышление студента. На четвертом (завершающем) курсе выпускник сдает экзамен на так называемом стандартизированном пациенте, который симулирует клиническую картину того или иного заболевания. От экзаменуемого требуется поставить диагноз и сделать необходимые назначения. На этом экзамене оценивается, в частности, способность будущего врача адекватно и по-человечески общаться с пациентом.

Далее. Американские вузы могут сами составлять учебные планы, выбирать учебники и так далее, но успех или провал в итоге измеряется сдачей их выпускниками экзамена USMLE.

Что важно — уже на 3-м и 4-м курсах студенты обязаны проходить практику в больницах и амбулаториях (поликлиниках) по клиническим специальностям, участвовать в работе врачебной бригады, общаться с пациентами под присмотром старших коллег.

А что происходит с подготовкой будущих врачей в России?

В России недавно ввели схожий, но очень бледный аналог американского USMLE, который сдается на последнем, 6-м курсе медвуза. Данный экзамен почти никак не касается доклинических фундаментальных предметов, а общефедеральную унификацию имеет только в своей тестовой части. Практические навыки и теоретические ситуационные задачи, сдача клинических случаев — все это отдано на откуп самим вузам, то есть они это проводят так, как считают нужным. Что же касается учебных программ и даже учебных часов на ту или иную дисциплину, то государство только в самом общем и весьма широком виде через государственный образовательный стандарт и профессиональные стандарты регулирует данную сферу. То есть на самом деле регуляции вообще никакой нет, и вуз может самостоятельно определять почти всю учебную программу. Это создает серьезные проблемы. Причем не только с уровнем подготовки студентов в разных медвузах страны, но и с возможностью перехода студента из одного медицинского вуза в другой.

Еще совсем недавно в России выпускной экзамен в вузе состоял из трех этапов: тест, клиническая ситуационная задача (где описывается какой-либо клинических случай по терапии, хирургии или акушерству и гинекологии) и сдача практических навыков у постели больного, то есть в настоящей больнице, с настоящим больным. Причем сдача части экзамена у постели больного было настоящим сложным испытанием, так как необходимо было не только продемонстрировать практические навыки, но правильно поставить диагноз, назначить лечение и вообще повести себя с больным человеком так, как будто вы уже настоящий доктор.

Теперь же в России введен «стандартизированный пациент», по плохой аналогии с западным, то есть специально обученный актер, который симулирует какое-либо заболевание. На практике же во многих российских вузах никаких актеров, играющих роль больного, нет, так как на них просто нет денег. Роль больного играют сами студенты, что нередко превращает экзамен в фарс и клоунаду.

В российских медвузах, кроме того, распространена такая порочная практика, когда в ходе очередной экзаменационной сессии оценка за экзамен ставится «автоматом».

Думаю, не надо пояснять, что значит сдача экзамена «автоматом». Такое происходит, например, когда студент набрал определенное количество рейтинговых баллов по определенной дисциплине, которые могут быть приравнены к определенной оценке за экзамен без сдачи последнего.

В США наличие серьезного и обязательного для всех экзамена USMLE такую практику получения оценки «автоматом» делает бессмысленной. Ведь в случае несдачи лицензионного экзамена зачетка с удовлетворительными оценками, поставленными «автоматом», превращается в макулатуру.

В России же, учитывая, что государство не унифицирует экзаменационную сферу, а полностью отдает ее в руки вуза, вуз может себе позволить ставить завышенные оценки — для того, чтобы повысить свой рейтинг и получить большее финансирование. К тому же в России введено такое «новшество», как подушевое финансирование. То есть финансирование вуза зависит от числа студентов и их средних баллов за экзамены. А это приводит еще к одной практике — когда отчислить студента за неуспеваемость стало крайне затруднительно: вуз потеряет финансирование.

Впрочем, в государственных медвузах США тоже существует подушевое бюджетное финансирование, зачастую значительно превышающее по объему плату, взимаемую со студентов за обучение. Следовательно, отчислять студентов крайне нежелательно как с финансовой точки зрения, так и с точки зрения репутации вуза, но и ставить проходные баллы «автоматом» тоже нельзя по тем же репутационным соображениям. Поэтому американские медицинские вузы поставлены в условия, когда обязаны энергично и по-настоящему (а не формально) «подтягивать» отстающих студентов.

Таким образом, жесткий отбор абитуриентов с упором на психическую и эмоциональную зрелость наряду со стандартизованным и достаточно объективным замером качества знаний у выпускников позволяют в некоторой степени (но лишь в некоторой степени!) оградить медицинское образование США от общих процессов деградации, происходящих в американском школьном и высшем образовании.

Американское медицинское образование при этом остается бизнесом, нацеленным на получение прибыли. Стоимость обучения в вузах очень сильно возросла за последние 30 лет. Если студент в 80-е годы мог оплатить обучение с помощью подработок на стороне, то теперь подавляющему большинству приходится брать крупные образовательные кредиты. Стоимость обучения на медицинских факультетах в разы превышает стоимость обучения в обычном вузе. На сегодняшний день средняя задолженность выпускника американского медицинского вуза составляет примерно $300 тыс. или 19,5 млн руб., которые обычно выплачиваются в течение примерно десяти лет. Ощущение собственной финансовой закабаленности частично объясняет то, что в США увеличилось профессиональное выгорание и нередки случаи суицидов среди молодых американских врачей и студентов-медиков.

Но продолжим. По окончании медвуза и получении диплома свежеиспеченный американский врач еще не имеет права практиковать самостоятельно. Для этого ему нужно обзавестись лицензией от штата. Формально окончание интернатуры сроком в один год дает право на получение лицензии. Однако сегодня подавляющее большинство начинающих врачей в США заканчивают резидентуру, которая проводится как в стационарах, так и в амбулаторной среде сроком от трех (как в случае с общими терапевтами, общими педиатрами и семейными врачами) до семи лет (для нейрохирургов).

Что важно, во время резидентуры молодой врач учится своей специализации в основном практическим образом, оказывая помощь больным под руководством старших коллег, несущих конечную юридическую ответственность за качество оказанной помощи. В ходе обучения в резидентуре степень автономности работы резидента повышается вплоть до фактически самостоятельного функционирования.

Окончание резидентуры дает новоиспеченному врачу уже не только право на лицензию на занятие общей медицинской практикой, но и на профессиональную сертификацию, то есть право работать по специальности. Для тех, кто собирается уходить в узкую специальность, существуют программы дополнительного последипломного образования, длящиеся от одного до трех лет, под названием «фэллоушип» (что-то наподобие российской ординатуры).

По завершении такой программы общий терапевт может стать, например, кардиологом или нефрологом. Отметим, что в последние годы получение узкой специализации после резидентуры становится всё более распространенным среди американских врачей.

Программы последипломного образования в США называются резидентурами потому, что раньше молодые врачи в прямом смысле жили на территории больниц. Считалось, что выучить стоящего специалиста можно только в том случае, если он полностью себя посвятит освоению специальности, от чего жизнь за пределами больницы может только отвлекать. Распространенной была практика обязательных суточных дежурств каждый второй день. Причем основным недостатком (!) такой системы считалось, что врач, дежурящий каждый второй день, пропускает половину интересных клинических случаев — и это лишь отчасти было шуткой.

Сегодня, впрочем, жизнь американского резидента стала намного легче. Резиденты уже давно не обязаны жить в больничных общежитиях. C 2003 года ACGME (аккредитационный совет по последипломному образованию) ввел для резидентов нормируемую рабочую неделю в 80 часов, которой все в основном придерживаются, так как в противном случае можно потерять аккредитацию. До 2003 года рабочие нагрузки за 100 часов в неделю не были редкостью.

Резиденты не только работают, но и обязаны посещать лекции, вести научную работу и обучать студентов.

В американских резидентурах существует иерархия знаний и принятия решений. Предполагается, что старшие резиденты и «фэллоу», проходящие дополнительное последипломное образование, обучают своих младших коллег, а также контролируют принятие ими решений. Таким образом, резидент изначально учится быть не только клиническим врачом, но и учителем для младших коллег, и такая практика массово продолжается и после окончания последипломного обучения.

Подчеркнем, что, в отличие от России, резидентура и ординатура в США только бесплатная. Точнее, в США врач-резидент получает фиксированную зарплату, примерно равную одной четверти зарплаты врача-специалиста. В России ординатура есть как бюджетная, так и платная. При обучении на бюджетной форме врач-ординатор получает не зарплату, а стипендию.

До недавнего времени структура медицинского образования в России, доставшаяся в наследство от СССР, чем-то напоминала американское образование — выпускник после окончания медвуза имел только диплом об окончании высшего медицинского заведения. Работать врачом с таким дипломом было нельзя, необходимо было пройти последипломную подготовку в интернатуре (1 год) либо в ординатуре (2 года), а по ряду специальностей надо было окончить интернатуру, а потом ординатуру.

Однако в ходе реформ последипломное образование в России фактически ликвидировано. Интернатура отменена. Выпускник медицинского вуза сразу получает диплом и первичную аккредитацию специалиста общего терапевтического профиля (врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый). И только после трех лет практики в поликлинике может мечтать об ординатуре.

Признаем, и в СССР, и в нынешней России на подготовку будущего врача тратилось и тратится гораздо меньше времени, чем в США.

Например, сегодня в России это время складывается из 11 лет средней школы, 6 лет медвуза (врач-терапевт), 3 лет практики в поликлинике, 2 лет ординатуры (например, по профилю — врач кардиохирург).

В США — 12 лет средней школы, 4 года бакалавриата, 4 года медицинской школы, 5 лет резидентуры по общей хирурги и 2 года «фэллоушипа», например, по кардиоторакальной хирургии.

Подчеркнем, американская система образования изначально нацелена на то, чтобы на выходе получить полностью самостоятельного дееспособного врача, готового, если понадобится, принять под свое руководство целое высокотехнологичное отделение клиники или больницы.

Но в СССР сравнительно короткое время последипломного образования в интернатуре или ординатуре компенсировалось тем, что существовал мощный неформальный институт наставничества. Подготовка молодого врача продолжалась в течение многих лет под руководством опытного наставника уже на рабочем месте.

А вот в нынешней капиталистической России молодой специалист на такое неформальное наставничество надеяться уже не может. Более того, в России молодые врачи, попадая в коллектив того или иного медицинского учреждения, всё чаще сталкиваются с ранее немыслимой ситуацией, когда старшие коллеги отказываются передавать опыт молодым, дабы не вырастить себе конкурента.

И в этой ситуации российские чиновники от медицины, рассуждая о прелестях американской системы медобразования, поступают с точностью до наоборот. Они разрушают российскую медицинскую школу, а вместо нее создают конвейер по «штамповке» недоученных специалистов. И только для одной цели — ликвидировать дефицит врачей на местах, прежде всего в первичном звене — в поликлинике. Всё это происходит на фоне патронируемой Минздравом пресловутой «оптимизации» — когда закрываются больницы и роддома, увольняется медперсонал и так далее.

Складывается поистине патовая ситуация. Дефицит врачей в России так и остается дефицитом, а выпускники медицинских вузов мечутся с выбором: либо отпахать три года на фактически диспетчерских функциях в поликлинике, либо вовсе отказаться от выбранной ими профессии врача.

И вместо заключения. Нам обещают, что реформирование системы российского высшего медицинского образования приведет его в соответствие с повседневными реалиями. Нам доказывают, что эти реалии требуют от медицинских вузов готовить выпускников к выходу, что называется, сразу «к станку». И что без заимствования мирового (в том числе американского) опыта нам не обойтись. Хорошо. Пусть так.

Действительно, подготовленный и технически хорошо оснащенный молодой американский врач для создания рабочего диагноза тратит в разы меньше времени, нежели российский. И этому, безусловно, надо учиться. Как надо учиться и другим сильным сторонам американской или иной системы медицинского образования.

Однако чего нельзя категорически делать, так это из-за желания доразобраться с «пережитками советского прошлого» уничтожать всё то, что создано многими поколениями русских и советских врачей.

За многие десятилетия в России сложилась уникальная русская медицинская школа, свойственное ей клиническое мышление. Сформировалась плеяда русских и советских выдающихся врачей-наставников с мировыми именами в лице Боткина, Захарьина, Марциновича, Виноградова и многих других. Заложенными ими принципами преподавания медицинских дисциплин («выяви синдром, назови и опиши болезнь, проведи дифференциальный диагноз») пользуются во многих медицинских школах мира.

И вот в эту систему можно привносить элементы западного образования. Беседы и коллоквиумы, свойственные французской школе. Или американский case-teaching — метод обучения, основанный на обсуждении и анализе реальных примеров из клинической практики и помогающий студенту приходить к практическим решениям. Можно строить симуляционные центры для отработки студентами практических навыков или организовывать интернет-образование.

Возможно, тогда реформа медицинского образования будет соответствовать не каким-то, описываемым чиновниками, «реалиям рыночной экономики», которые, кстати, постоянно меняются, а реальным потребностям страны и ее населения.

Россия же сегодня, как никогда, нуждается в своих собственных высокопрофессиональных врачах, готовых действовать в любых (в том числе, чрезвычайных) ситуациях. А население — хочет вернуть почти утерянную уверенность в том, что что бы ни случилось, на помощь придет человек в белом халате, по-настоящему готовый и способный решить даже самую сложную медицинскую проблему.