Горькая пилюля лекарственного страхования
12 ноября Минздрав в рамках долгосрочной «Стратегии развития здравоохранения» объявил об очередном нововведении. С 2016 года в ряде регионов России запускаются пилотные проекты по внедрению так называемой системы лекарственного страхования. Планируется к 2025 году данную госпрограмму реализовать на всей территории страны.
Лекарственное страхование — это широко распространенное в большинстве стран Западной Европы добровольное страхование, которое предоставляет возможность населению получать медикаменты со значительной скидкой или бесплатно.
Из документов Минздрава следует, что новая система должна решить проблемы с обеспечением населения России необходимыми лекарственными препаратами. Планируется, в связи с этим, ввести лекарственное страхование в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Декларируется, что когда система заработает, любой застрахованный в системе ОМС гражданин России будет обладать правом на получение частично оплачиваемого лекарства по рецепту врача. Программа-максимум предполагает к 2030 году возмещение половины стоимости лекарств работающему населению и сохранение в полном объеме списка лекарств для льготников.
Необходимость решения проблемы лекарственного обеспечения российских граждан возникла давно. «Сегодня объемы лекарственного обеспечения населения, — говорит председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медобразования Г. Улумбекова, — в 4,2 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС».
После распада СССР в России не сумели создать и наладить новую систему лекарственного обеспечения населения. Такую, например, как система, функционирующая в странах Западной Европы. Место такой системы до сих пор занимает рыхлая совокупность госпрограмм, рассчитанных на относительно ограниченный круг населения.
Так, с 2005 года в России действует программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Эта программа до недавнего времени мыслилась в качестве «прообраза» будущей системы лекарственного страхования. Однако с самого начала программа ДЛО оказалась малоэффективной.
Программа ДЛО охватывает достаточно узкую группу населения — около 17 млн человек. Это — инвалиды и участники Великой Отечественной войны, онкологические пациенты, больные диабетом. Всего право на льготы по программе ДЛО имеют около 17 млн человек. Однако лекарства по этой программе получают не более 4 млн. Остальные предпочли денежную компенсацию, хотя размеры ее мизерные. Почему?
Основная причина в том, что трудно, а иногда невозможно отоварить выписанный врачом рецепт. Список льготных лекарств ограничен. Ограничен и срок действия рецепта. В аптеке не всегда есть именно тот препарат, который необходим. В итоге население покупает лекарства за свои деньги, а компенсация хоть частично помогает покрыть расходы.
Кроме программы ДЛО, с 2008 года в России реализуется госпрограмма «7 нозологий». Эта программа обеспечивает централизованное финансирование лекарственного обеспечения пациентов с такими тяжелыми заболеваниями, как рассеянный склероз, болезнь Гоше, гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, большой спектр онкогематологических заболеваний, а также больных, перенесших трансплантацию органов.
Отмечу, «7 нозологий» — одна из наиболее успешных госпрограмм, запущенных Минздравом в последние годы. Однако будущее и этой программы находится под большим вопросом. Дело в том, что программа «7 нозологий» уже неоднократно давала сбои. Например, в 2012 году Россию сотрясал крупный скандал в связи с задержками в поставках жизненно важных лекарств для больных муковисцидозом детей.
Но главная проблема состоит в том, что федеральные министерства уже не первый год стремятся скинуть с себя часть функций, в том числе по части лекарственного обеспечения, и переложить их на плечи региональных ведомств.
Так, в 2014 году в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» функция по закупке жизненно важных лекарств для обеспечения пациентов с высокозатратными заболеваниями (этот список гораздо шире, чем в программе «7 нозологий»), а также функции по льготному обеспечению лекарствами переданы регионам. Однако выясняется, что регионы не готовы к возлагаемым на них обязанностям.
Так, президент Всероссийского общества гемофилии Ю. А. Жулев констатирует «очень серьезные перебои с лекарственным обеспечением граждан, страдающих ВИЧ-инфекцией, когда полномочия по закупке лекарств передали в регионы». Жулев считает, что та же участь может постичь и программу «7 нозологий».
Далее. С внедрением в России коммерческой медицины «страхование лекарственного обеспечения» появилось в качестве одной из опций договора добровольного медицинского страхования (ДМС). Она предполагает полную или частичную оплату лекарств, выписанных врачами по договору ДМС. Однако на практике эта опция действует только для корпоративных клиентов.
В итоге, более 80 % населения страны приобретает лекарства за собственные деньги. Казалось бы, в этом нет ничего особенного. Однако, низкие доходы и ежегодный рост цен на лекарства создают серьезную проблему в доступности медикаментов для подавляющего большинства граждан страны. Всё это, а также сокращение объемов доступной и бесплатной медицинской помощи по системе ОМС (о чем мы не однократно писали), приводит к тому, что всё большее число наших граждан в случае болезни прибегает к самолечению, ориентируясь не на рецепты врача, а на рекламу дешевых, но не всегда эффективных лекарств.
Внедрение лекарственного страхования, по заверениям Минздрава, должно в корне изменить ситуацию. В частности, решить проблему доступности эффективных, но дорогостоящих медицинских препаратов. Особо подчеркивается при этом, что программа носит всеобщий и обязательный характер.
Казалось бы, новая инициатива Минздрава достаточно ясна, прозрачна и выглядит оптимистично.
Если верить данным международной компании Synovate Comcon Healthcare, специализирующейся на изучении предпочтений потребителей, почти 60 % населения России надеется на то, что государство хотя бы частично снимет с пациентов финансовую нагрузку при покупке лекарств, а 19% — (в основном это пенсионеры и инвалиды) уверены в том, что лекарственное страхование даст возможность получать бесплатные лекарства.
Приветствуют инициативу и страховые компании, работающие в системе ОМС. Они уже заявили о готовности взять на себя часть контроля над качеством оказания медпомощи, в том числе, по части обеспечения лекарственными препаратами.
Менее оптимистично настроены эксперты и врачи. Большинство из них уверены, что рано петь дифирамбы данной идее, поскольку в деле реализации лекарственного страхования в России много «подводных камней» и проблем.
Одну из проблем озвучила еще в 2012 году глава Минздрава В. Скворцова: «Лекарственное страхование возможно только при достаточной финансовой наполненности системы здравоохранения, в противном случае, систему разорвет, ей просто не хватит возможностей». О том, какими методами «наполняется система», мы говорили в ряде статей, посвященных «оптимизационным» процессам в нашем здравоохранении. Напомню лишь о том, что в рамках «оптимизации» российское здравоохранение переведено на одноканальное финансирование по системе обязательного медицинского страхования (ОМС). А также о том, что это приводит к постоянному сокращению списка предоставляемых населению бесплатных медицинских услуг.
Так вот, по прогнозам экспертов в 2016 году дефицит бюджета ФОМС составит 28,9 млрд рублей. А это означает, предупреждают эксперты, что денег может не хватить даже для выполнения уже запущенных территориальных программ по ОМС. И очевидно, что дополнительная нагрузка в виде финансирования высокозатратного лекарственного страхования создаст серьезные угрозы стабильности всей системы ОМС.
Одна из угроз связана также с тем, что введение лекарственного страхования может обернуться увеличением количества выписываемых рецептов. При том, что эти рецепты окажутся медицински необоснованными. А также ростом лекарственных терапевтических назначений, осуществляемых без наличия медицинских показаний.
Кроме того прописанное в программе возмещение денежных средств, исходя из рыночной цены лекарств, может спровоцировать аптеки на завышение их стоимости или на навязывание пациентам более дорогих аналогов. Отмечу, что такая тактика российскими аптеками давно применяется.
В Минздраве на это отвечают, что мотивировать врачей на рациональное выписывание рецептов будет обязательное участие самих пациентов в доплате за лекарства. Что касается цен на лекарства в аптеках — то этот вопрос, по мнению чиновников, находится в компетенции соответствующих органов и ведомств.
Гораздо важнее, считают в министерстве, что введение лекарственного страхования дает пациентам возможность выбора. Поскольку пациент с введением лекарственного страхования будет «волен сам решать, выбрать ли ему дженерик, стоимость которого покрывает размер возмещения, или оригинальный препарат, за который он просто доплатит сверху». Что можно ответить на этот довод?
Конечно, если пациент платежеспособен, он так и поступит. Но ведь не исключена и другая ситуация. Пациенту по жизненным показаниям, например, необходим дорогой препарат, который он должен частично оплатить. А если он этого сделать не может из-за финансовых возможностей, то из соображений экономии, пациент, вероятнее всего, выберет дешевый дженерик с сомнительной эффективностью. То, что в этом случае эффективность лечения может оказаться равной нулю, — очевидно. Но на это ведь всегда можно сказать: «Это выбор самого пациента!»
Но больше всего экспертов беспокоит отсутствие информации о том, сколько дополнительных средств в системе лекарственного страхования будет выделяться на бесплатное обеспечение населения лекарственными средствами и какие категории населения смогут их получать. А это вопрос весьма серьезный, поскольку речь идет о государственных гарантиях, список которых в России непрерывно сокращается последние 20 лет. И не только в здравоохранении.
Российские реформаторы здравоохранения, пропагандируя внедрение в России лекарственного страхования, постоянно ссылаются на западный опыт. Действительно, в странах Западной Европы существует развитая система медицинского страхования, в том числе лекарственного. Но дело в том, что на Западе, и об этом говорят эксперты, лекарственное страхование не столько выполняет свою социальную миссию, сколько заботится о сбыте лекарственных препаратов. «В западных странах, — комментирует ситуацию партнер юридической компании «Налоговик» Д. Липатов, — доходит до того, что страховая компания диктует врачу, какими именно лекарствами нужно лечить пациента». К сожалению, такая система стремительно внедряется и в России.
По мнению Д. Липатова, в России, где борьба с откатами в бизнесе ведется крайне вяло, обязательное лекарственное страхование рискует превратиться в очередную «машину по выкачиванию денег из граждан».
Конечно, хочется надеяться на лучшее. Но если прав эксперт, то не исключено, что в результате внедрения в России лекарственного страхования доплачивать за лекарства будут не только трудоспособные граждане России, но и незащищенные категории граждан — пенсионеры и инвалиды. И лекарственное страхование, как и другие новшества Минздрава, окажется не спасительным эликсиром, а очень горькой пилюлей.
