Оптимизация? Или... ликвидация?
Мы уже неоднократно писали о том, как под лозунги о «реформах и оптимизации» уничтожается российское здравоохранение. Мы говорили также, что со дня распада СССР и по сей день в России идет целенаправленное и планомерное удушение такого социально значимого сегмента российского здравоохранения, как общедоступная и бесплатная медицина.
Сегодня мы вынуждены продолжить этот разговор. Поскольку наступление на этот сектор со стороны чиновников явно не ослабевает.
Кто внимательно следил за новостями в сентябре этого года, знает о голодовке врачей и родителей пациентов гематологического отделения № 1 Российской детской клинической больницы (РДКБ). Поводом для столь отчаянного шага послужил приказ Минздрава РФ о слиянии гематологии № 1 с отделением трансплантации костного мозга. Не вдаваясь в подробности этой непростой истории (хотя объединение в одну структуру двух разнопрофильных подразделений само по себе выглядит странным), отмечу, что одним из результатов этого слияния станет ликвидация гематологического отделения № 1.
А уже в начале октября внимание медицинской общественности Москвы было приковано к другому событию — обнародованию планов руководства московской Боткинской больницы закрыть 12 декабря неврологическое отделение — одно из сильнейших в стране.
Сокращения штатов и коек продолжаются и в других медучреждениях Москвы и регионов — например, в знаменитой Морозовской детской больнице. И даже в Институте скорой помощи им. Склифосовского.
Чиновники объясняют необходимость реорганизации медицины ее «нерентабельностью и неэффективностью», а также сокращением финансирования системы здравоохранения. И практически не скрывают, что за всеми реформами по «оптимизации» здравоохранения стоит одна единственная цель — «максимальная коммерциализация работы медицинских учреждений».
Действительно, всё идет в соответствии с этой «плановой» установкой. Во многих больницах на базе ликвидированных отделений терапии, пульмонологии, неврологии, травматологии открываются отделения платных медицинских услуг. Пациенты же оказываются перед угрозой в нужный момент остаться без необходимой медицинской помощи. И единственным выходом для них оказываются услуги коммерческих клиник.
Конечно, этот процесс начался далеко не сегодня. Но в годы «реформ лихих 90-х» процесс ликвидации отделений и больниц носил всё же в основном стихийный характер — больницы, брошенные на произвол судьбы государством, просто «умирали» из-за безденежья. А в 2000-е годы этот процесс получил, можно сказать, политическую поддержку.
Уже в 2012 году Минздрав РФ пролоббировал в рамках масштабной реформы системы здравоохранения закон 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Во исполнение этого закона по всей стране и в особенности в Москве, которая первой запустила проект, началась массированная реструктуризация медицинских организаций, оказывающих первую медико-санитарную помощь, — путем слияния 4–5 поликлиник в одно юридическое лицо. Поликлиники, диспансеры, центры лечебной физкультуры начали настойчиво объединять. В итоге это привело к тому, что в Москве вместо 600 учреждений осталось 46 взрослых и 40 детских поликлиник, весьма удаленных друг от друга. Причем уже на самом начальном этапе этой «реформы» пациентам предлагался выбор: либо обращаться в разрекламированные частные клиники, либо... пытаться лечиться в «объединенных» государственных центрах.
Те, кто хоть раз обращался за помощью в такие объединенные амбулаторные центры, хорошо представляют, что получил в результате этого объединения главный, как теперь принято говорить, «заказчик медицинских услуг» — пациент.
Во-первых, для многих пациентов, особенно пожилых, поликлиники стали менее доступными территориально. Во-вторых, пациентов по факту передали новому врачу. Который, в-третьих, вовсе не знает пациента и вынужден заново знакомиться с его историей болезни. В-четвертых, новые лекарства, новые методики лечения (а лечение в таких центрах врач обязан проводить строго «по протоколу» или «золотому стандарту», не всегда учитывающему особенности конкретного пациента), негативно отразились на состоянии здоровья многих больных с многолетними хроническими заболеваниями.
Наконец, рост числа прикрепленных к медицинскому центру пациентов значительно увеличил нагрузку и на самого врача. Который в условиях перегрузки и необходимости заполнять многостраничные листы обязательной отчетности просто физически не может соблюдать норму — 10 минут на пациента. В результате многие врачи уволились, а те, кто остались, фактически превратились в диспетчеров, направляющих потоки пациентов к узким специалистам.
Между тем, тогда же процесс реструктуризации был запущен и в стационарном сегменте. В 2012–2013 гг. в разных регионах страны началось массовое закрытие сельских роддомов и больниц. В больницах крупных городов сокращались отделения и койки. Получить медицинскую помощь больным становилось всё труднее.
Тем не менее, в июне 2014 года Минздрав РФ объявил о новых планах, согласно которым «по всей стране сокращается 130 тысяч больничных коек». Только в Москве к 2018 году из 81 тысячи коек должно остаться чуть более 54 тысяч. И это притом, что количество плановых операций по-прежнему рассчитывается из старого фонда. Специалисты уже предсказывают острый дефицит коек. И ссылаются на опыт некоторых стран Западной Европы (например, Великобритании), где активное сокращение коек создало ситуацию, когда пациент ждет плановой госпитализации по нескольку недель или даже месяцев.
Тех же, кто все-таки попадет в стационар, также ожидают сюрпризы. Не только в виде сокращения перечня услуг, оказываемых по системе ОМС. Другая новость — ограничение времени пребывания на больничной койке. По новым правилам, оно составляет 10,2 дня (а не 13,9 дня, как в 2010 году), и уж конечно, не «до полного излечения», как это было в СССР.
Долечиваться такие пациенты будут в многофункциональных амбулаторных центрах. Для новой системы уже неважно, что амбулаторное лечение эффективно далеко не при всех заболеваниях.
Впрочем, эти обстоятельства чиновников абсолютно не заботят. Их главная идея состоит в том, чтобы добиться соотношения стационарной помощи к амбулаторной в объеме 30 % к 70 % — как в Западной Европе. При этом абсолютно не учитывается, что в России отличная от Западной Европы структура лекарственного обеспечения. «Если в Европе все выписанные врачом препараты пациенты получают бесплатно либо при софинансировании государства, — говорит член комитета Госдумы по охране здоровья О. Куликов, — то в России такая возможность у них есть только в стационарах. А между тем, 95 % врачебных назначений — именно лекарственные препараты».
Не учитывают чиновники и такой процесс, как старение населения страны. Понятно, что с каждым годом больничных коек будет требоваться больше.
Впрочем, такая перспектива вряд ли интересует чиновников. В мэрии Москвы на проработке находится документ, в случае принятия которого «тяжелые больные, а также пенсионеры с неизлечимыми диагнозами» (то есть обременительные для бюджета города) могут рассчитывать только на платное лечение. Вот так!
Между тем, всё очевидней, что еще одной пострадавшей стороной последних нововведений оказались сами врачи. В начале реформ им обещали сокращение непомерно раздутого административного аппарата больниц. Однако под удар попали в первую очередь они сами. Так, например, в начале октября на медицинских сайтах появилась информация о том, что после слияния московских Городских клинических больниц № 11 и № 24 под «нож» могут попасть более 300 человек. А это почти 30 % всего медперсонала.
Не понимают врачи и того, что будет происходить с больницами. Так, врач ГКБ № 31, где мне по необходимости недавно пришлось побывать, рассказал, что его коллегам неоднократно предлагалось перейти из самой больницы в платное поликлиническое отделение при больнице, получать высокие зарплаты, но лечить только платных пациентов. Врачи уверены, что настанет момент, когда предлагать больше не будут. И либо поставят под фактом перевода в платную медицину, либо предложат уволиться.
«Происходит это по всей стране, и связано с попыткой коммерциализации медицины, — комментирует ситуацию заместитель руководителя Формулярного комитета РАМН П. Воробьев, — а наша лучшая система здравоохранения, которая провозглашала первичное звено медпомощи самым главным в системе и которая носит во всем мире имя Николая Александровича Семашко, сейчас целенаправленно и хладнокровно уничтожается».
Итак, коммерциализация российской медицины действительно расширяется. А перевод в 2015 году всей российской медицины на одноканальную систему финансирования по системе ОМС только ускорит этот процесс.
За примерами далеко ходить не надо. Только в 2013 году в систему ОМС вошла «Скорая помощь». Но уже сегодня врачи бригад «скорой помощи» сигнализируют об исчезновении из врачебных укладок многих необходимых препаратов, входящих в список ОМС. И что тогда будет с тяжелобольными пациентами, если, как предполагается, с 2015 года по системе ОМС будут финансироваться гемодиализ и онкология, использующие дорогостоящие оборудование и медикаменты? Ведь средства, перечисленные по системе ОМС, выберут задолго до излечения пациента.
Если кто и выигрывает сейчас в войне с бесплатной и общедоступной медициной, так это ее противники — чиновники. У них, как говорится «все схвачено»! Так, 8 октября 2014 года «Медицинская газета» (официальный орган Минздрава РФ), сообщила о том, что Госдума РФ в первом чтении приняла федеральный закон о так называемом «международном медицинском кластере» (читай, медицинское Сколково). Работать там будут сплошь специалисты из Западной Европы, США и Израиля.
Так вот. «Новые технологии международного медицинского кластера будут доступны, — сообщает глава Центра социальной экономики Д. Мелик-Гусейнов, — только для очень состоятельных людей, что, по сути, может быть заменой медицинского туризма для тех чиновников, которые в результате санкций не могут выехать за рубеж».
Вот уж действительно, «для кого война, а для кого — мать родна!». Для кого ликвидация — а для кого «оптимизация по всем западным стандартам».
В описанной (прямо скажем, далеко не радужной) ситуации радует лишь то, что очень многие российские врачи не хотят, как бы им это ни навязывали, лечить пациентов по спущенным сверху стандартам и под диктовку страховых компаний. Именно такие врачи ведут активную борьбу в интернет-пространстве и объявляют голодовки, отстаивая свои позиции. Причем всё чаще делают они это совместно с пациентами.
И в заключение два слова о том, с чего начали: о ситуации с ликвидацией гематологического отделения № 1 РКДБ. Сторонники сохранения гематологии № 1 обратились с открытым письмом к Президенту РФ. Под письмом стоит 150 тысяч (!) подписей. Это врачи, родители маленьких пациентов и просто граждане России, обеспокоенные судьбой российского здравоохранения. Хочется верить, что они будут услышаны.
