Отечественное здравоохранение: куда идем? Разговор с профессионалами
16 декабря состоялось заседание Дискуссионного клуба Движения «Суть времени», посвященное ситуации в отечественной медицине.
Что кроется за удобно безликой формулировкой «оптимизация», предложенной чиновниками от здравоохранения?
Почему именно Москва стала полигоном для их экспериментов?
И почему ответ на этот вызов врачи дают только на митинговой площади, по своему составу и подходу поразительно напоминающей майдан? Можно ли вырваться из капкана оптимизации, опираясь на общие хлесткие слова, торопливо произносимые представителями «Яблока», «Левого фронта», «Партии прогресса» Навального и ЛГБТ-оппозиционерами?
Как реально противостоять происходящему, не сформулировав своей профессиональной повестки дня, своего подхода ко всему, что связано с медициной? Разве не очевидно, что исходной точкой для любого субъекта, стремящегося изменить тенденцию, является мозговой штурм, позволяющий дать ответ на ключевые вопросы? Среди них — главный: от какой именно медицины нас — пациентов, врачей, общество в целом — принуждает отказаться государство? И что оно предлагает взамен? Какую модель взаимоотношений между врачом и пациентом? Останется ли в этой модели место для врачевания?
Разве не очевидно, что без правильных ответов на эти вопросы нельзя понять, куда в действительности следует двигаться многострадальному отечественному здравоохранению? И чего вне этого понимания стоят все дежурные митинговые страсти?
Профессиональное медицинское сообщество расколото на несколько частей. Одна — сторонники уже состоявшихся уличных протестов. Их организаторы прекрасно понимают: медики нужны только для общего разогрева улицы. И при любой степени этого разогрева здравоохранение будет заведомо принесено в жертву очень незатейливым политическим целям, реализация которых только усугубит нынешнее неблагополучие в медицине.
Другая часть медицинского сообщества занята успокоением протестующих. Ее представители пытаются погасить протест, убаюкивая попадающих под сокращение врачей посулами отступных. Более того, обещают некоторые лечебные учреждения из числа «оптимизированных»... сохранить.
На Дискуссионном клубе ни «протестанты», ни «успокоители» не присутствовали по понятной причине. «Протестантам» нужен общий бессодержательный разогрев, «успокоителям» — такое же общее бессодержательное избегание протеста. Только та часть сообщества, которая всерьез относится к содержанию, может участвовать в его обсуждении, не правда ли? Представителей этой части медицинского сообщества мы убеждали прийти на Дискуссионный клуб. И в итоге добились от ряда людей и согласия, и полноценного участия в очень острой дискуссии. В ходе нее была сформулирована позиция дискутирующих и по отношению к «протестантам», обещающим решить проблему на митингах, и по отношению к «успокоителям», обещающим всё сразу — отступные, спасение части лечебных заведений.
«Осталось только выяснить, кто конкретно будет выполнять эти обещания и откуда возьмутся деньги», — недоумевает гость нашего Дискуссионного клуба профессор Евгений Иванович Шмелев.
«Дело не в лозунгах и конкретных персонах у руля здравоохранения. Дело в тех глубинных подменах, которые происходят в медицине», — добавляет профессор Леонид Борисович Лазебник.
Сопоставляя эти подмены с тем, что происходило в нашей медицине до начала эпохи последовательного осуществления «глубинных подмен», профессор Лазебник обратил внимание собравшихся: «В 1970-х годах Всемирная организация здравоохранения признала структуру советского здравоохранения лучшей в мире».
Леонид Борисович Лазебник — отнюдь не политик, спекулирующий на ностальгии. Он высокий профессионал: доктор медицинских наук, профессор, президент Научного общества гастроэнтерологов России, член Президиума Российского научного медицинского общества терапевтов, главный редактор журнала «Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология». В недавнем прошлом — директор ЦНИИ гастроэнтерологии, главный терапевт, затем главный гастроэнтеролог Департамента здравоохранения Москвы.
Другой участник дискуссии, Евгений Иванович Шмелев — доктор медицинских наук, профессор, член правления Российского общества пульмонологов, заведующий отделом гранулематозных болезней легких ЦНИИ туберкулеза РАМН. Профессор Шмелев работает и в пульмонологическом отделении 11-й московской ГКБ — той самой, которую власти, в результате протестов врачей, этой осенью закрыть не решились.
Отвергая поверхностность и лозунговость, участники дискуссии сосредоточились на обсуждении крупнейших и сложнейших проблем.
В 20-е годы ХХ века великий русский мыслитель Питирим Сорокин сформулировал теорию социальной стратификации. Согласно этой теории, врачи признавались сверхважными персонами, а медицина — сверхважной профессией. В советское время врачи действительно составляли элиту общества. Они свято берегли свою профессию. И помогали страждущим. О том, что медицина — служение, а не бизнес, знали и пациенты, и врачи.
Сегодня медики, принадлежащие к той советской школе, которую ВОЗ назвала лучшей в мире, выражают крайнее беспокойство: храм медицины превращается в торговое заведение по оказанию медицинских услуг. Врач становится продавцом этих услуг, а пациент — клиентом. При этом оба они теряют субъектность.
Ведь нет и не может быть торговли с участием только лишь покупателя и производителя. В любой торговый процесс немедленно вклиниваются посредники. Они-то и превращаются в настоящих субъектов, извращая при этом содержание осуществляемой деятельности. Такими посредниками становятся и чиновники, и всевозможные надзорные органы, и страховые компании. Вторгаясь в лечебный процесс, они не только перенаправляют финансовые потоки, но и убивают смысл деятельности. То, без чего нет и не может быть истинного врачевания. Это уже стало очевидным. Равно как и то, что под лозунги об оптимизации и модернизации уничтожается традиционная русская медицина. Что душу врача подменили не только деньги, но и технологии. Что наивная уверенность в непогрешимости инструментальной диагностики не только нивелирует, но и разрушает профессионализм медика.
То, в какой степени это понимают сами врачи, зависит от медицинской школы, на которую они ориентированы, от их опыта, от личной «встроенности» в сложившуюся систему «услуга-клиент» и личной ею испорченности.
Без глубокого понимания проблематики и действий, основанных именно на таком понимании, мы просто обречены на оптимизацию. Признав это, участники дискуссии перешли к обсуждению другой проблемы.
Развернутый ответ на этот вопрос дал профессор Лазебник, рассказавший о концепциях развития здравоохранения... объединенной Европы до 2040 года. Ведь, подразумевается, сегодняшняя «оптимизация» нашей медицины — первый шаг в «светлое европейское будущее».
По словам Леонида Лазебника, на сегодняшний день существует несколько сценариев развития европейского здравоохранения, предложенных аналитиками из ЕС. Каждый сценарий отталкивается от различных прогнозов развития политической ситуации, климатических, технологических, миграционных, культурных, религиозных и других составляющих.
Что предполагает самый пессимистичный, «ледниковый», сценарий?
«Сбылась мечта российских политиков — Европейского союза больше не существует, — говорит профессор Лазебник. — Большинство тамошнего населения — за чертой бедности. Высокая безработица. Спад экономики приводит к ограничению государственного финансирования, угасанию общественного здравоохранения и логичному приоритету здравоохранения частного. В результате для бедных — рост самолечения и развитие так называемого «альтернативного» здравоохранения. Нишу профессиональных врачей заполняют целители, маги, экстрасенсы».
Вариант «силиконового» развития Европы, по мнению европейских же аналитиков, куда благополучнее. Эта модель предполагает, прежде всего, что Евросоюз не только сохранится, но и вберет в себя большой приток мигрантов. В такой ситуации глобализация приведет к качественным изменениям на всех уровнях. «Силиконовый» вариант подразумевает увеличение расходов на государственное здравоохранение. Причем упор евромедицина будет делать на регулярный, начиная с рождения человека, скрининг генома. По словам профессора Лазебника, врачи с большой долей вероятности смогут определить, грозит ли пациенту 25 лет от роду в обозримом будущем онкология. Например, колоректальный рак. Риск есть? Пациенту немедленно назначаются дополнительные обследования и, в случае подтверждения диагноза, соответствующая терапия. Итог — снижение смертности от наиболее частых смертельных заболеваний. Их еще называют социально значимыми. Во многом этот сценарий уже воплощается в европейской медицине.
Казалось бы, налицо торжество прогресса. Есть, однако, несколько возражений. Во-первых, технологии позволяют привязывать человека к услугам (в том числе, медицинским). А еще лучше — программировать на них. В данном случае, программировать на болезнь. Наконец, «погружение в геном» дает великолепный шанс для... селекционной работы. То есть для евгеники.
Где в этой модели место врача, с его практическими знаниями и живым опытом?
«Да, медицина «силиконовой» модели — предсказательно-предотвращающая, геномная, — говорит профессор Лазебник. — Но врач все-таки остается. Правда, он отдален от больного. Визуально уже не работает с пациентом — не щупает, не слушает, не спрашивает. Он работает с готовыми результатами исследований, показаниями приборов. Зачем личный контакт, если все качественные характеристики здоровья больной способен снять самостоятельно — с помощью персональных гаджетов? Компьютер донесет информацию до врача. Создается виртуальное «облако», в котором врач также виртуально оценит состояние человека и даст заочные рекомендации по лечению».
Обсудив различие между сценариями, участники дискуссии перешли к анализу тонкой структуры «силиконового» варианта. Она же — третья по счету, но не по значению проблема.
По словам профессора Лазебника, «силиконовая», цифровая модель здравоохранения представляется европейским «прогнозистам» наиболее перспективной. Европейскую медицину ждут и наши «оптимизаторы».
Однако именно сейчас в нашей стране мы наблюдаем попытки создания здравоохранения «ледникового периода».
«Медицина не может быть источником обогащения государства и его конкретных представителей, руководителей здравоохранения, — уверен профессор Шмелев, комментируя вышесказанное. — Трагическая ошибка — дать сейчас разрушить то немногое, что осталось от здравоохранения советского, которое, — удачно ли, не очень, но всегда следовало главному предназначению медицины — оказывало помощь страждущим. Хотя бы поэтому ни один из вариантов развития европейской медицины для нас неприемлем.
Буквально до последнего времени нашему здравоохранению удавалось сохранять ярко выраженную социальную направленность медицины. Но сегодня — и где? В центре Москвы! — уничтожают больницы!
Другая тенденция — сокращение специализированных отделений. Приема у профильных специалистов даже московские больные уже ждут, минимум, два месяца. При этом чиновники уверены: «Нам не нужна стационарная помощь. Большинству больных достаточно амбулаторных условий». А если в поликлинике нет нужного специалиста? Результат для больного предсказуем — в тяжелейшем состоянии он будет обречен только на стационар. Причем стационар, по умолчанию, общетерапевтический: здесь тот же дефицит профильных специалистов. Плюс пресловутый «койко-день». А это уже даже не «ледниковая» — бесчеловечная медицина. По сути, селекция больных по имущественному признаку. Или геноцид?»
«Одна из предсказуемо заложенных мин сегодняшней системы, — продолжает профессор Лазебник, — подушевое финансирование пациентов. Формула «Деньги следуют за больным». Но когда врач начинает считать деньги, это уже не врач».
Главное, что мы теряем, называется традицией и преемственностью.
«Теряется искусство познания больного, искусство врачевания, — считает Леонид Лазебник. — На смену приходит предельно технократичная, автоматизированная диагностика и лечение по стандартам и схемам. Сколько, например, времени отводится врачу на прием? 8 минут! За 8 минут больного пощупать-послушать можно? А поспрашивать — анамнез собрать? Но именно эти возможности были неоспоримым достижением советского здравоохранения. Именно за эти способности советские врачи всегда ценились за рубежом. Это системный подход к состоянию больного. Нас ему обучали, мы им владеем, и он нас до сих пор выручает.
Традиционный принцип русского врача — «Лечить не болезнь, а больного». 200 лет назад его сформулировал великий отечественный терапевт Матвей Яковлевич Мудров. Сегодня он забыт. Как забыта и собственно терапия — начало начал медицины. Забыт и сам Мудров, на могиле которого была надпись: «Жизнью жертвую ради жизни других». Могилы Матвея Яковлевича в Петербурге больше нет. Сегодня там стоят новостройки...»
Обсудив профессиональные проблемы, наши гости сформулировали свою позицию, которая никак не сводится ни к протестной, ни к успокоительной. И которая, не будучи политической в узком смысле слова, является именно гражданской.
«Здесь патриотический клуб. И я здесь потому, что я патриот России, — говорит профессор Лазебник. — Не так давно я нашел первую русскую медицинскую диссертацию — русского врача Данилевского. Он опубликовал ее в 1760 году. Диссертация называлась «Государственная власть есть самый лучший врач».
