«Служение жизни» или «смертеобеспечение»?
В начале мая Минздрав обнародовал проект Федерального закона «О донорстве органов человека и их трансплантации». Этот закон в 2016 г. должен заменить действующий в настоящее время закон 1992 г. «О трансплантации органов и (или) тканей».
Новый документ определяет «условия и порядок изъятия донорских органов и предоставления их другому лицу, права и обязанности доноров, реципиентов, медработников и организаций, а также вводит порядок учета доноров и донорских органов». В законе прописан перечень органов, которые используются для трансплантации, а также жестко регламентируется перечень органов, разрешенных для прижизненного донорства. Вводится должность координатора по трансплантации в каждом учреждении, где возможно изъятие донорских органов и тканей в целях трансплантации.
Одно из существенных нововведений — создание так называемого «реестра волеизъявлений», куда любой гражданин России при жизни сможет внести сведения о том, согласен он или нет на изъятие органов после смерти.
Таким образом, подчеркивают эксперты, впервые в России выстраивается система, которая позволит, во-первых, координировать донорство органов, а во-вторых, расширять трансплантологическую помощь населению. Все это, по мысли авторов законопроекта, выведет Россию по части трансплантологии в один ряд с развитыми странами.
Россия остро нуждается в том, чтобы выйти в один ряд с развитыми странами. Потому что, находясь в советское время чуть ли не в авангарде разработок по ряду направлений в трансплантологии, она сегодня в их практическом применении отстала от Запада минимум лет на 20.
Однако, скептики (их много и среди врачей-трансплантологов) говорят о несвоевременности расширения практики трансплантации в стране. Они предупреждают об опасных последствиях в связи с планируемым в стране созданием системы, фактически понуждающей граждан при жизни делать выбор «за» или «против» изъятия их органов после смерти.
Для того чтобы поддержать или не поддержать позицию скептиков, читателю, не являющемуся профессионалом, необходимы хотя бы минимальные сведения по проблемам трансплантологии.
Трансплантация (операция по замещению тканей или органов больного как его собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными искусственно) — и впрямь является быстро развивающимся направлением практической медицины. Сегодня в мире выполняются десятки тысяч подобных операций. Только в США ежегодно производится до 16 тысяч пересадок почек. (Для сравнения в России — не более тысячи.)
Итак, да здравствует трансплантация? Увы, несмотря на очевидное расширение практики трансплантации в мире, время так называемой «трансплантационной эйфории» (после того как в 1967 г. южноамериканский хирург К. Бернард осуществил первую в мире пересадку сердца) сменилось к 1980–90-м гг. «этико-правовой напряженностью» вокруг этого вида медицинской деятельности. «Расширение практики трансплантации во всем мире, — говорит заведующая кафедрой биомедицинской этики РГМУ, доктор философских наук И. Селуянова, — как никакое другое достижение современной медицины, с особой остротой ставит перед медициной огромный блок философско-антропологических проблем».
Можно ли говорить о сохранении права человека на свое тело после смерти? Каков морально-этический статус умершего человека? Морально ли продление жизни одних людей за счет других? Эти и многие другие морально-этические (а зачастую и религиозные) вопросы сопровождают буквально каждую операцию по трансплантации.
Сообщив простейшие сведения, дополняю их рядом кратких исторических экскурсов.
Трансплантация на протяжении всей истории своего развития никогда не была узкоспециальным, частным медицинским вопросом. Ведущей идеей, которая остается значимой и для современной трансплантации, являлась идея «переноса жизни».
Один из способов «переноса жизни» — известная испокон веков процедура переливания крови. «В древних языческих культурах за субстанцию жизни принимали кровь, — пишет в 1954 г. в своей книге «Переливание крови в России и СССР» С. Олейник. — Возникновение болезни связывали с ослаблением жизненных сил в крови, и поддержание этих сил осуществлялось с помощью вливания здоровой крови. У Овидия Медея, вливая старцу Пелию кровь овцы, возвращает ему юность. Гиппократ полагал, что употребление злым человеком крови овцы может изменить душевные свойства человека».
Именно переливание крови явилось началом научной теории и практики пересадки органов и тканей. Россия в этом смысле была далеко не на последнем месте в мире. «Развитию современной проблемы трансплантации органов, — пишут советские исследователи В. Прозоровский, Л. Велишева, Е. Бурштейн и др., — послужило оригинальное открытие русских хирургов — переливание трупной крови».
В 1930 г. в СССР советский хирург С. Юдин произвел в НИИ им. Склифосовского первое успешное переливание трупной крови. И в том же году на базе института была открыта первая в мире лаборатория по заготовке трупной крови. А уже в 1933 г. советский врач Ю. Вороной провел первую в мире пересадку почки от трупа. В 1937 г. В. Демихов осуществил первую имплантацию искусственного сердца. В 1967 г. Г. Соловьев организовал НИИ трансплантации органов и тканей АМН СССР.
Советское государство с самого начала исследований по трансплантологии предавало огромное значение морально-этическим проблемам, а также организации научно обоснованной пропаганды донорства. Одну из концепций, которую необходимо упомянуть в этой связи, предложил в начале 1930-х гг. организатор первого в мире Института переливания крови врач и философ А. Богданов. Согласно его концепции «физиологического коллективизма», донорство — один из способов «братания людей» и создания из отдельных индивидуумов общества единого «социального организма».
Отмечу, что донорство крови в СССР стало почетной этической и социальной нормой.
С 1937 по 1992 гг. в СССР действовало Постановление Совнаркома «О порядке проведения медицинских операций», регламентирующее, в частности, порядок забора органов и тканей умерших. «Широкое применение в клинической практике кадаверных (трупных) тканей и органов, — пишет советский историк медицины, профессор Мирский М. Б., — составляет неоспоримый приоритет советской медицины».
В 1990-е гг., когда в стране полным ходом раскручивался маховик либеральных реформ, когда шла война со всем «советским», в том числе и в медицине, тема «посмертного донорства» педалировалась в качестве одного из неоспоримых доказательств нарушения прав человека в СССР. Говорилось, в частности, о том, что в СССР человек, не являясь субъектом права при жизни, после смерти терял право и на собственное тело: «Тела граждан после смерти становились собственностью государства и практически обслуживали «интересы науки и общества».
В качестве одной из компенсаций за утраченную советскую медицину нашим гражданам пообещали вернуть их «права на тело». В 1992 г. в действие вступил упоминавшийся выше закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Утверждалось, что «законодательство России в сфере медицины приведено в соответствие с принципами защиты прав и достоинства человека», разработанными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
В оборот была введена доктрина «презумпции согласия» (неиспрошенное согласие). Согласно ей забор и использование органов из трупа осуществляется в том случае, если умерший не высказывал при жизни возражений против этого, или если нет отказа со стороны родственников. Однако, как очень быстро показала практика, в условиях полной неинформированности населения по правовым вопросам «óрганного донорства», каждый гражданин автоматически превращался в донора после смерти.
Одновременно с доктриной «презумпции согласия» в российскую медицину усиленно проталкивалась идеология либеральной западной биоэтики. С одной стороны пропагандировалась идея «дарственности», безвозмездности «анатомических даров», почти религиозной «жертвенности». С другой стороны, навязывалась мысль о том, что «не должна запрещаться оплата разумных расходов за медицинские услуги, связанные с предоставлением донорского органа (но не за орган)». По сути, трансплантация, впрочем, как вся российская медицина в целом, загонялась в коммерческое русло. Донорство крови, например, из почетной нормы превратилось в дополнительный доход к скудному семейному бюджету.
Вполне закономерно, что такой подход не мог не сказаться на доверии граждан к этой сфере деятельности. Не прибавили доверия к трансплантологии и публикации в СМИ о «черном рынке» донорских органов, о найденных трупах с изъятыми органами, и о судебных процессах с участием врачей-трансплантологов.
«Невысокий уровень доверия к трансплантологам, — поясняет руководитель отделения пересадки почки РНХЦ им. Петровского М. Каабак, — одна из ключевых проблем в отрасли, и любую реформу следует рассматривать с точки зрения того, повышает ли она его или уменьшает».
Но вернемся к новому законопроекту Минздрава «О донорстве органов человека и их трансплантации», призванному исправить ситуацию, дать толчок развитию трансплантации в России и привести трансплантологию, как и всю отечественную медицину, к «цивилизованным западным стандартам».
Осуществив необходимые экскурсы, мы можем оценивать новый закон как осведомленные граждане.
Доктрина «презумпции согласия» в новом законе заменена доктриной «испрошенное согласие», предполагающей документальное подтверждение «согласия». Эта доктрина законодательно принята в США, Германии, Канаде, Франции, Италии. В США, например, людям, высказавшим согласие на изъятие органов после их смерти, выдается специальная «карточка донора».
Для России предлагается создание «реестра доноров». Обещается, что доступ в базу будет закрыт несколькими степенями защиты. И что зайти в нее врач сможет только после констатации смерти.
Однако эксперты (в их числе и практикующие трансплантологи) опасаются, что создание реестра создаст еще более катастрофическую ситуацию с донорскими органами. «Потому что, во-первых, мало кто пойдет делать запись в реестр, — объясняет ситуацию заместитель главного трансплантолога Санкт-Петербурга Д. Суслов. — А если пойдет, то, скорее всего, за тем, чтобы сделать отказ. А если введем обязательное согласие родственников, то тоже во многих случаях будем получать те же отказы». По данным социологов, не более 22 % россиян согласно на посмертное донорство. Еще меньшее число граждан готово дать разрешение на изъятие органов близких.
Расширение показаний к трансплантации (а под это и вводится новый закон) создаст еще больший дефицит донорских органов. Естественно, это будет заставлять специалистов-трасплантологов искать пути к «стабильным источникам донорского материала».
При этом в законопроекте прописана обязанность стационара «работать по донорству». Невыполнение этого положения будет расцениваться как неоказание экстренной помощи. К чему это может привести — объяснять не надо.
Еще один проблемный вопрос, который обсуждается экспертами, это «необходимость определения «момента смерти».
Биологическая смерть является «состоянием необратимой гибели организма». До 1959 г. основанием для констатации наступления биологической смерти являлось единство трех признаков: прекращение сердечной деятельности, прекращение дыхания, отсутствие всех функций центральной нервной системы.
После того, как в 1959 г. французские невропатологи П. Моллар и М. Гулон описали состояние запредельной комы, была сформулирована концепция «смерти мозга». В 1980-е гг. концепция смерти мозга как биологической смерти индивидуума применительно к задачам трансплантации была законодательно закреплена во многих странах. В России она закреплена в 66-й статье закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Так вот, эксперты всерьез опасаются, что установка на «поиск донора» будет побуждать врачей на «раннюю констатацию смерти мозга» для выявления «потенциальных доноров». И к «прагматичному» отношению к смерти человека.
Коммерциализация медицины — вообще донельзя рискованна. Если медик не служит жизни, а оказывает услугу, то товаром становится и его труд, и человек, которого он «чинит» как автомеханик машину. Но тогда, согласитесь, любого из нас легко превратить, поддавшись коммерческому экстазу, из человека в набор запасных органов, обладающих определенной ценой на рынке определенных услуг.
