Телемедицина: спасение или... новая технология уничтожения здравоохранения?

Настало время поговорить о телемедицине.

1 января 2018 года вступил в силу Федеральный закон № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья». Этот документ предписывает изменения в ряде статей Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которые касаются новых правовых основ применения телемедицинских технологий в России. Это означает, что телемедицине в нашей стране дается «зеленый свет»! Однако многие аспекты работы новой индустрии требуют серьезного обсуждения. Какие качественные изменения произойдут в нашем здравоохранении после вступления закона в силу? Получит ли население нашей страны более доступную и качественную медицинскую помощь?

Перед тем, как ответить на эти и другие вопросы, обсудим, что представляет собой телемедицина.

Первое упоминание термина «телемедицина» появилось в 1974 году в MEDLINE — крупнейшей библиографической базе статей по медицинским наукам Национальной медицинской библиотеки США. Понятие «телемедицина» объединяет множество телекоммуникационных и информационных методов, применяемых в здравоохранении, а также их разнообразные клинические приложения. Сегодня существует несколько определений телемедицины, отличающиеся степенью детализации. Наиболее расширенное понятие в трактовке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) звучит так:

Телемедицина — это «предоставление медицинских услуг медицинскими работниками с использованием информационно-коммуникационных технологий для обмена достоверной информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывной подготовки медицинских работников в интересах содействия поддержки здоровья граждан и их сообществ там, где расстояние является критическим фактором».

Использование информационных технологий в медицине принято относить к началу XX века, когда с изобретением телефона и радиосвязи стало возможным передавать медицинские данные на расстояние. В 1905 году нидерландский физиолог и «отец» электрокардиографии В. Эйтховен впервые осуществил передачу данных ЭКГ по телефонной линии. С двадцатых годов XX столетия врачи в портах широко применяли радио для связи с морскими судами в случаях возникновения там экстренных ситуаций.

Освоение космоса в 60-е годы XX века послужило дальнейшим толчком развития телемедицины. В этот период появилось такое направление как космическая телеметрия. Физиологические и биохимические параметры организма космонавтов, реакция на необычные состояния (невесомость, ускорение и т. д.) регистрировались приборами и передавались врачам на Землю. В оборот вошло понятие «телемедицинский контроль и наблюдение». Продолжение развития космической телерадиометрии привело к появлению космической медицины. Активные работы в этом направлении проводились в СССР и США.

Важно, что на начальном этапе развития телемедицина применялась для удаленных контактов специалистов при разрешении возникших с пациентами острых, экстренных и неотложных ситуаций. Телемедицина, например, показала свою эффективность в ходе ликвидации последствий землетрясения в Армении в 1988 году и взрыва газопровода в Уфе в 1989 году. Тогда под эгидой советско-американской рабочей группы по космической биологии и медицине работали телемедицинские «мосты», которые обеспечивали одновременно аудио-, видео- и факсимильную связь между зонами бедствия, московскими клиниками и ведущими ожоговыми центрами США.

В дальнейшем область применения телемедицины расширялась. Например, в сторону «управления состояниями при хронических заболеваниях» пациентов, находящихся за пределами стационаров.

Изменились, соответственно, и схемы функционирования телемедицинских технологий.

Если изначально телемедицина подразумевала только отношения «врач — врач» (то есть обмен медицинской информацией для консультирования, постановки диагноза и лечения пациентов исключительно между медицинскими специалистами), то вторая схема, «врач — пациент», разрешила врачу проводить удаленные консультации, диагностику, лечение и наблюдение за пациентом, находящимся дома.

Первой страной, которая поставила телемедицину на практические рельсы для жителей труднодоступных регионов, стала Норвегия. Второй проект был осуществлен во Франции для моряков гражданского и военного флотов. В настоящее время в ряде западноевропейских стран развитие телемедицины включено в список национальных приоритетов.

Особый размах сеансы «телемедицины» получили в США, которые и на данный момент остаются лидером по развитию телемедицинских технологий. С одной стороны, этому способствовало бурное развитие информационных технологий, с другой — кризис американской системы здравоохранения. Оказалось, что онлайн-консультации значительно дешевле, чем очный прием, что позволило страховым компаниям снизить убыточность. На данный момент, в США более 80 % крупных компаний включают телемедицину в свои страховые пакеты.

Одновременно в мире стали стремительно развиваться международные сети медицинских телекоммуникаций, реализующие разные цели. Система Satellife, например, занимается распространением медицинских знаний в развивающихся странах и подготовкой медицинских кадров. Под эгидой и контролем со стороны ВОЗ действует глобальная международная программа Planet Heres, осуществляющая координацию научных телекоммуникаций, международных научных экспертиз, научных программ и т. д.

Можно с уверенностью сказать, что сегодня международные телемедицинские проекты превращаются в эффективную и высокодоходную технологию глобализации мирового медицинского и фармацевтического рынков. По данным BBC Researches, к 2019 году глобальный рынок телемедицины достигнет 44 млрд долларов.

В СССР (России) создание телемедицины исторически неразрывно связано с космической медициной. С 70-х годов Советский Союз (а затем Россия) ведут опытные работы по передаче медицинских данных и в гражданской медицине. В 1978–1984 гг. в СССР был реализован широкомасштабный проект по созданию системы дистанционной диагностики неотложных состояний при «остром животе». Система была внедрена в 40 регионах СССР.

На сегодняшний день в России функционирует общедоступная телемедицинская сеть, которая работает по схеме «врач —врач» и обеспечивает телеконсультации и дистанционное обучение медицинских специалистов почти из всех регионов России.

Дистанционное же консультирование пациентов, постановка диагноза, выписка рецептов, изменение дозы препаратов — запрещено законодательством Российской Федерации.

Однако, начиная с 2000-х годов, в России начали стихийно появляться разного рода частные интернет-проекты, которые через соответствующие сайты и мобильные приложения предлагают консультативную помощь населению. Ряд коммерческих клиник, кроме того, предоставляют своим клиентам такую опцию, как видеоконсультация специалистов из ведущих зарубежных клиник. Стоимость подобных дистанционных консультаций достигает порой 350 долларов США.

И вот тут мы возвращаемся к тому, с чего начали, — к Федеральному закону № 242-ФЗ. Оговоримся: на стадии разработки законопроектов о телемедицине между собой боролись два проекта.

В первом проекте (условно назовем его консервативным) Минздрав настаивал на сохранении принципа использования телемедицины исключительно по схеме «врач — врач». Второй проект (либеральный) лоббировали представители интернет-отрасли — Институт развития интернета (ИРИ), Фонд развития интернет-инициатив (ФРИИ) и интернет-компания «Яндекс». Ноу-хау в этом проекте — «разрешение для врачей дистанционно осуществлять уже первые (!) консультации».

В итоге в законе, принятом Правительством РФ, оговаривается право врачей применять телемедицинские технологии для «профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента». А также «проводить дистанционные консультации, чтобы контролировать ход ранее назначенной терапии. В первую очередь это касается хронических заболеваний. Если потребуется, доктор сможет корректировать назначения».

Важно, что в документе прописано, что дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом только __«после очного приема (осмотра, консультаций)». Именно этот пункт документа вызывает особое недовольство представителей интернет-бизнеса. Они считают закон «слишком консервативным» и «противоречащим здравому смыслу с точки зрения финансов». И заявляют о готовности осваивать телемедицинский рынок страны по своим правилам.

11 декабря 2017 года, например, компания «Цифровые миры» представила проект Doctor Smart. Пользователям сервера, запуск которого планируется на 1 квартал 2018 года, будут доступны видеоконсультации терапевтов, диетологов, фитнес-тренеров и других специалистов. По утверждению главы компании П. Ройтенберга, «первичная удаленная консультация у специалиста ничем не будет уступать по качеству и возможностям очному общению».

Одновременно интернет-бизнес нацелился на внедрение IT-технологий в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Этот вопрос в числе прочих обсуждался 8 декабря на бизнес-бранче (завтраке) в издательском доме «Коммерсант» под весьма громким названием «Телемедицина: старт отрасли в РФ. Итоги 2017».

Эксперты, в свою очередь, подчеркивают, что новый закон больше подходит для коммерческой медицины. Они сомневаются, что государственная медицина, которая давно находится на голодном бюджетном пайке, «потянет финансирование» нового проекта. Даже в случае, если соответствующие ведомства выполнят указание президента от 14 декабря 2017 года увеличить в 2018 году расходы на здравоохранение с 3,8 до 4,1 % ВВП. О том, что в «условиях имеющегося финансирования обеспечить современный уровень медицинской помощи невозможно», говорилось в Госдуме еще 6 декабря 2017 года на «Правительственном часе» с участием министра здравоохранения В. Скворцовой.

Сомнительно также, что финансирование телемедицинских проектов возьмут на себя фонды Обязательного медицинского страхования. Тарифы ОМС давно не обеспечивают полноценные диагностику и лечение наших граждан. В 2017 году 35 % от объемов всей медицинской помощи в стране оказывался за счет средств населения. Каждое пятое МРТ, например, пациенты делали за свой счет. По прогнозам, если ситуация не будет меняться, к 2025 году наше население будет оплачивать до 50 % медицинской помощи. Эксперты сомневаются, что перевод врачебных консультаций в онлайн-режим как-то кардинально изменит ситуацию.

Что же из этого следует? Скорее всего виртуальную консультацию придется оплачивать нам — гражданам страны. Напомню: не первый месяц в стране разминается тема о необходимости ввода софинансирования медицинской помощи по системе ОМС.

А вот нашим «оптимизаторам» от здравоохранения внедрение телемедицины может оказаться как раз на руку. С одной стороны — это даст им возможность подзаработать на «инновациях», а с другой — сэкономить на оказании бесплатной медпомощи и медперсонале. И продолжить «оптимизацию», закрывая клиники и поликлиники и сокращая медперсонал.

И таким образом телемедицина из необходимого для выживания в современном мире мощного метода профилактики, диагностики и лечения заболеваний окажется еще одной «технологией уничтожения» российского здравоохранения.