Что же такое ИВЛ — открой Youtube и сделай сам? Комментарий реаниматолога

Видео с примитивными устройствами, подающими воздушную или кислородно-воздушную смесь, появились в Сети как ответ на обеспокоенность граждан вспышкой коронавирусной инфекции.

Аппарат ИВЛ — это технически сложное устройство, которое подает в легкие определенное (строго заданное) количество дыхательной смеси, оказывая необходимую минутную вентиляцию. По существу, аппарат ИВЛ замещает у больного функцию внешнего дыхания.

Различают два вида ИВЛ: неинвазивная и инвазивная. Инвазия — это когда аппарат подключается к больному посредством дыхательного контура через интубационную трубку прямо в трахею. В неинвазивной ИВЛ дыхательный контур аппарата подключается к специальной плотно прилегающей лицевой маске. При обоих видах искусственной вентиляции врач может задавать на аппарате необходимые ему параметры минутной вентиляции: дыхательного объема и частоты дыхания, а также выставлять нужное положительное давление к концу выдоха (ПДКВ).

В новостных выпусках и видеороликах в Интернете часто показывают больных не на ИВЛ, а с лицевой маской, через которую идет кислород, и у людей складывается ошибочное мнение, что это искусственная вентиляция. На самом деле это оксигенотерапия, при которой кислород пассивно попадает в дыхательные пути больного, но вдыхает он его сам.

Во время искусственной вентиляции легких аппарат активно вдыхает (вдувает) воздух в легкие больного с заданным врачом давлением или объемом и концентрацией кислорода. Вдувать воздух — это принципиальная особенность функционирования ИВЛ, которая существенно отличается от физиологического акта дыхания.

Обычно человек вдыхает воздух за счет того, что основная дыхательная мышца, диафрагма, сокращаясь, опускается вниз живота, увеличивая объем грудной клетки, а значит, и легких. Таким образом, во вновь увеличенном объеме грудной клетки имеется более низкое давление по отношению к атмосферному давлению, поэтому воздух устремляется внутрь грудной клетки в легкие, чтобы выравнивать давление. Так происходит вдох.

При аппаратном вдохе аппарат ИВЛ надувает легкие, как насос — камеру колеса, при этом может происходить перерастяжение ткани легких и их повреждение, так что ИВЛ — небезопасная процедура.

Кстати, раньше, когда аппараты ИВЛ были достаточно примитивны, ими можно было оказывать искусственную вентиляцию только в условиях наркоза, когда сам больной не имеет собственных дыхательных попыток и не сопротивляется искусственным вдохам. В те времена длительная вентиляция больных приводила к острому повреждению легких и смерти.

Современные аппараты могут поддерживать, подхватывать вдохи больного и помогать ему дышать. Они серьезно отличаются от старых аппаратов, даже в конструктивном плане. Так, некоторые из них имеют турбину, которая нагнетает воздух, а не меха или компрессор.

В целом во время пневмонии, вызванной коронавирусом, в легких развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), это частный случай острого повреждения легких (ОПЛ). Парадокс в том, что теперь мы используем аппараты ИВЛ, чтобы лечить ОПЛ, тогда как раньше они сами вызывали это повреждение.

При ОРДС диффузно повреждается легочная ткань, в которой скапливается жидкость, что ухудшает попадание кислорода через поврежденные легкие в кровоток. Самое простое, что можно придумать при ОРДС — дать больному подышать кислородом, чтобы его больше попадало в легкие, а значит, и в кровоток. Но это не помогает в том случае, если нарушены механизмы диффузии. Поэтому простая оксигенотерапия чаще всего неэффективна.

В случае ОРДС необходимо специальным образом вгонять воздушную смесь в легкие больного, и здесь существенный момент заключается в способности аппарата ИВЛ осуществлять ПДКВ — положительное давление в конце выдоха. При ПДКВ больной не до конца выдыхает воздух, в дыхательных путях всегда остается какое-то давление, что позволяет держать легкие открытыми и улучшать газообмен. Поэтому ИВЛ, оказываемая современными аппаратами, помогает больным с COVID-19.

Есть еще ряд проблем, связанных с ИВЛ. Так, имеются существенные различия в конструктивном плане аппаратов ИВЛ, используемых в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и аппаратов, применяемых для искусственной вентиляции во время наркоза.

Дело в том, что наркозно-дыхательные аппараты могут осуществлять вентиляцию по закрытому контуру, то есть выдыхаемые газы от больного будут рециркулировать и повторно вдыхаться. Это нужно для экономии ингаляционных анестетиков, которые зачастую незначительно метаболизируются организмом человека, и поэтому их можно непрерывно использовать во время наркоза, создав определенную концентрацию во вдыхаемой смеси.

Аппараты ИВЛ всегда сбрасывают выдыхаемую смесь во внешнюю среду. При этом, чтобы не было заражения внешней среды, выдыхаемый воздух идет через специальный фильтр. Такие типичные аппараты ИВЛ могут очень долго непрерывно вентилировать больных — сутки и даже месяцы, за счет более простой конструкции, нежели наркозно-дыхательные аппараты.

Возможно, когда чиновники рапортуют о наличии у нас аппаратов ИВЛ в ОРИТ и в целом в больницах, они приплюсовывают к аппаратам ИВЛ еще и наркозно-дыхательные аппараты, стоящие в операционных. Этого делать нельзя. Вообще вся эта статистика по аппаратам ИВЛ и другому специальному медицинскому оборудованию весьма непрозрачна.

В данном контексте можно коснуться еще одной темы. Так, сейчас предлагают использовать для лечения больных с COVID-19 разные газы: гелий или оксид азота (монооксид азота, NO), но после выдоха они будут сбрасываться в окружающую среду, то есть ими будет дышать персонал отделения.

Если даже шланг сброса газов вывести наружу, за пределы больницы, то непонятно, как можно дышать гелиево-кислородной смесью в условиях открытого контура. Это возможно только при использовании наркозно-дыхательных аппаратов, которые конструктивно обеспечивают полную герметичность (замкнутость) контура, но они не подходят для длительной ИВЛ у реанимационных больных. Все эти гелии и оксиды азота хороши в исследовательской работе, с точки зрения фундаментальной медицины, когда можно использовать в экспериментальной медицине любое оборудование для моделирования различных процессов, но эти методы с данными газами неприменимы в практике, так как мы не можем всех больных перевести на вентиляцию наркозно-дыхательными аппаратами.

Самое простое было бы сейчас наладить производство самых простых, но надежных аппаратов ИВЛ. Например, по типу американских Puritan Bennett 760, уже снятых с производства, но часто встречающихся в отечественных ОРИТ. Думаю, это можно было бы сделать очень быстро. Вместе с этим можно было бы оснастить все ОРИТ элементарными кардиомониторами с пульсоксиметрией и капнографией, но это уже другой разговор.

Что же касается роликов в Интернете, где люди делают самодельные ИВЛ, то, с одной стороны, их поделки интересны как творческие стремления, с другой — могут нанести вред, так как зачастую то, что создают граждане — это, во-первых, крайне ненадежные устройства, а во-вторых, сделанные без каких-либо познаний в искусственной вентиляции легких и физиологии человека. Всё же аппарат ИВЛ — это устройство, которое замещает у человека жизненно важную функцию, что может произойти, если такое устройство даст сбой?

Поэтому публичная демонстрация изготовления самопальных устройств без должной сертификации и контроля должна быть как-то ограничена законом.

Константин Гайдуков — врач анестезиолог-реаниматолог, к.м.н., член Европейского общества анестезиологов (ESA, European Society of Anaesthesiology)