Хотели как лучше, а получилось как всегда. Паллиативная медпомощь для неизлечимо больного российского здравоохранения
6 марта 2019 года Владимир Путин подписал Федеральный закон «О внесении изменений в Федеральный закон „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи».
Естественно, все изменения направлены на «улучшение качества жизни неизлечимо больных граждан» — так же, как и пенсионная реформа с увеличением пенсионного возраста направлена исключительно на улучшение качества жизни пенсионеров. И точно таким же образом, как пенсионная реформа затрагивает не только пенсионеров, а каждого человека в России, так и законодательные изменения в вопросах паллиативной помощи касаются не только неизлечимо больных.
Врачи отнеслись к нововведениям резко отрицательно. Но чтобы понимать, о чем идет речь, приведем сначала краткую справку Государственно-правового управления об этих изменениях в законодательстве:
«Устанавливается, что паллиативная медицинская помощь будет включать в себя медицинские вмешательства, направленные на облегчение боли у неизлечимо больных пациентов и других тяжёлых проявлений их заболеваний, меры психологического характера, а также уход (ныне действующий порядок предполагает только медицинские вмешательства).
Паллиативная помощь будет оказываться медицинскими работниками, прошедшими соответствующее обучение, причём не только в стационарных и амбулаторных условиях (как в настоящее время), но и в условиях дневного стационара, а также на дому. При этом пациентам будут предоставляться необходимые лекарственные препараты (в том числе наркотические и психотропные) и медицинские изделия, предназначенные для поддержания функций организма человека.
Уточняется порядок оказания паллиативной медицинской помощи, в случае если состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю и в этот момент отсутствуют его законные представители.
Медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, должны будут, в том числе в целях предоставления пациентам социальных услуг, мер социальной защиты, мер психологической поддержки и духовной помощи, взаимодействовать с их родственниками, законными представителями, лицами, осуществляющими уход за пациентами, добровольцами (волонтёрами), организациями социального обслуживания, религиозными организациями. Соответствующими федеральными органами исполнительной власти будет установлен порядок межведомственного взаимодействия».
Казалось бы, всё хорошо и благородно. Отчего же российские врачи бьют тревогу? За разъяснениями корреспондент ИА Красная Весна обратился к врачу-хирургу Елене Барковой, более тридцати лет работающей в московских больницах.
Во-первых, надо определиться с терминами. В медицинской среде привыкли, что понятия «паллиативный» и «симптоматический» идентичны, а оба слова используются в соответствии с традицией — исторически устоялись словосочетания «паллиативная операция» и «симптоматическое лечение», которые одинаково говорят о лечении, направленном на устранение не причины заболевания, а его следствий, симптомов. Однако согласно Приказу Минздрава № 187н от 14.04.2015 «основной целью паллиативной медицинской помощи является эффективное и своевременное избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных лиц до момента их смерти». Эта формулировка меняет привычную картину. Законодательно закрепляется категория «неизлечимый больной». То есть умирающий больной.
Как будто кто-то будет жить вечно. А с какой скоростью нужно умирать, чтобы попасть в эту категорию? Кто будет признавать больных неизлечимыми? Врачи? Или сами больные будут отказываться от лечения в пользу паллиативного сервиса? Возможны ли ошибки? Кто будет отвечать за недостаточный объем медпомощи? Нужно ли будет при этом обращаться в суд, или врачи сами будут разбираться?
Во-вторых, в кого должны превратиться российские врачи? Наши западные коллеги уже давно прикрылись утвержденными «Стандартами», а на нас давит отечественная «старая» школа. Как говорил один киногерой, мы тянем за собой огромный хвост, подобно вымирающим динозаврам. Но это был наш выбор — ежедневно сталкиваться с человеческими страданиями, горем, смертью; с долгом и необходимостью лечить умирающих больных, сознавая, что можешь помочь лишь в малом и не можешь спасти от скорой преждевременной смерти. Но рядом всегда были другие пациенты: когда они выздоравливают и выписываются, то на душе становится легче — и можно дальше жить и работать.
Теперь же — если мы вынуждены признавать наличие паллиативного лечения, то volens nolens должны признать и необходимость существования отделений паллиативной терапии. Это же редукция врачебной помощи, фактически создание этаких гетто — оформление умирания. Я даже не представляю степень профдеформации паллиативных медработников — этакий сервис повышения качества смерти, как его можно выдержать? Если все твои больные должны умереть, каково это?
В-третьих, встает вопрос качества организуемой паллиативной помощи в нынешних российских реалиях. Ведь сокращение коек и медперсонала всех уровней привело не только к очередям на прием к врачу и на операцию, но и к крайне преждевременному выписыванию пациентов из больниц.
У нас же теперь врачами оказываются медицинские услуги. А они не предполагают выхаживания больных! Пациенты должны сразу выздоравливать, после стентирований, операций и т. д. Уход за больными, эта неотъемлемая составляющая стационарного лечения, сначала просто ликвидируется — путём фактической ликвидации младшего медперсонала. А теперь, значит, уход надо заново организовывать — но не для всех больных, а только для паллиативного «гетто». Это сильно, конечно.
Некоторые мои коллеги предполагают, что таким способом будут прятать с глаз долой онкобольных. Чтобы не заметно было, насколько их много. Впрочем, это онкология, отдельная тема. Но есть же и другие. Старики с копростазами, которые занимают хирургические койки, потому что терапевты это не лечат, в том числе из-за перегруженности отделений. Больные, отказавшиеся от операции, — с прободными язвами, аппендицитами и т. п.
Вот, лечение этих больных — тоже паллиативное или симптоматическое? Зачем вводить эту новую категорию? Чтобы беспрепятственно наркотики выписывать и организовать спецштат сотрудников и спецфинансирование? И это будет лучше нормально обеспеченной симптоматической терапии среди разных, в том числе выздоравливающих, больных? А кто это считал, как считал?
И это — четвертое. Вопрос использования наркотических лекарственных препаратов. Сейчас врачей прижали так, что в больницах хранятся считанные дозы таких препаратов. Каждое их использование требуется так тщательно обосновывать, что врачи иногда вынуждены обходиться вообще без них. Случаи массового поступления больных в результате каких-нибудь ЧП — просто фигура умолчания. Но, опять же, надо не в медучреждениях налаживать нормальную работу с наркотическими препаратами, а предоставлять их пациентам на дому…
Кстати, специалисты сразу отметили, что принятые законодательные изменения совершенно не учитывают даже проблему различения информирования пациентов о возможности паллиативного лечения и пропагандой наркотиков, не говоря уже о выведении врачей из-под уголовной ответственности за ошибки в работе с наркотическими обезболивающими.
Пятое — это та самая отдельная тема — онкобольные. В последние годы о ней очень много и обнадеживающе говорят на высшем уровне руководства страной. Однако на местах мы видим совсем другое.
Раньше было как: если решаем, что не можем вылечить онкобольного, то при ухудшении состояния его надо госпитализировать для проведения симптоматического лечения в обычную, не специализированную больницу. Потом был период, когда считалось (негласно, это не было законным) «рак все спишет» и незачем их лечить, пусть помирают дома. Тяжелых больных, которых привозила «скорая», отправляли домой, умирать, называлось это «на амбулаторное лечение», которое фактически не было обеспечено персоналом: то скорая приедет, уколет что-нибудь, то участковый придет, иногда даже онколог. Но не хватало медсестер по уходу на дому, это не было системным лечением, так, спорадическая помощь. Самолечение и саморуководство…
Сегодня это в прошлом. Но в любом случае, всем работающим в онкохирургии знакома ситуация «неоперабельности» или «открыли–закрыли». Однако при правильном уходе и поддерживающей терапии пациенты могут жить достаточно долго. Но ведь мало какая семья может, при всем желании и самых добрых отношениях, обеспечить все это дома, так? А сколько стоит круглосуточная услуга квалифицированной сиделки на дому?..
При том, что занимать длительное время койку в хирургическом стационаре или палате интенсивной терапии, где очередь на оперативное лечение расписана на недели вперёд, тоже неправильно.
На практике (не оказания услуг, а работы с живыми людьми) это выглядит так: больных из специализированных отделений успевают выписывать. Именно под этими лозунгами: дорогие койки, очереди. Дальше их состояние ухудшается, родственники вызывают скорую — приезжает один врач (в лучшем случае с фельдшером), видит помирающего человека — и везет в ближайшую больницу (помощь-то надо оказывать, иначе 124 статья УК). И неважно, это осложнения химии, операции или болезни. Больницы не имеют представления, если честно, что делать с этими больными, так сказать, стратегически. Никто не считал реальные экономические потери, я думаю, от такого пинг-понга. Потом ввели в штат стационаров онкологов, это лучше, чем ничего, но этого совершенно недостаточно.
По-хорошему, должен консилиуим с участием «авторов» (онкологов, лечивших у себя данного больного) решать. Отделения симптоматической терапии должны быть налажены при онкостационарах. Только тогда можно, видя результаты своих действий, обучаться лечению этих больных. Иначе получается отчуждение и равнодушие. Если они не справляются с потоком больных, то должно быть прописано, как именно проводить симптоматическое лечение — хоть на дому, хоть в неонкологических стационарах — но не паллиативное. Паллиативное — это доживание, которое превращается в умирание. А онкобольные, как это ни странно, хотят жить, а не умирать. Тогда как узаконивание паллиативной помощи фактически лишает их даже иллюзий на выживание. В результате рассуждения о дороговизне коек обходятся очень дорого — дегуманизацией.
Иногда говорят, мол, вы только критиковать можете, а предложить для исправления ситуации вам нечего. Это не так. Для оказания симптоматической помощи нужно: 1) вернуть бюджетную медицину, признав страховую неэффективной по результатам прошедших 25 лет, 2) вернуть закрытые койки и обеспечить людьми штаты больниц и поликлиник, увеличив число медсестер и санитарок, 3) запретить платные медуслуги в государственных больницах. Те, кто хочет «зарабатывать», пусть идут в медцентры и «практиковать».
А подводя итог, могу твердо сказать, что такая «надлежащая» паллиативная помощь является большим шагом в сторону эвтаназии, которая пока, слава богу, запрещена (статья 45 действующего закона об охране здоровья).
