Какое будущее готовят немецкому здравоохранению? Часть II

Несмотря на проблемы, с которыми сталкивалась страховая система Западной Германии, западногерманские элиты до середины 1980-х годов старались сохранять систему здравоохранения, хоть в какой-то степени ориентированной на нужды населения, и не допускать ее коммерциализации.

Перестройка и последовавшие за ней распад СССР и поглощение ГДР запустили новые процессы на территории теперь уже объединенной Германии. Ликвидация СССР означала, что альтернативный путь развития человечества отброшен. Капитализм в виде либеральной демократии западного образца объявлялся конечной точкой социокультурной эволюции человечества. Напомним, от имени победившего Запада об этом заявил Фрэнсис Фукуяма в своей книге «Конец истории и последний человек», опубликованной в 1992 году.

Объявление либерализма единственно правильным устройством общества, во-первых, легитимировало расправу со всем наследием ГДР, включая и систему здравоохранения. Достаточно заглянуть в шестую главу отчета Института имени Роберта Коха (ИРК) под названием «20 лет после падения Берлинской стены: Как развивалось здравоохранение в Германии?» Этот отчет вышел в 2009 году и охватывает данные с 1990 по 2007 годы включительно. Сравнивая показатели за 1990 и 2007 годы, ИРК сообщает, что за 17 лет число больниц на территории бывшей ГДР сократилось на 35%, а в федеральных землях бывшей Западной Германии на 9%. В этом же отчете с удовлетворением говорится, что от 1600 государственных поликлиник и амбулаторий, действовавших на территории ГДР, осталось только несколько. Их заменили медицинские амбулаторные центры, которые в большинстве своем являются частными.

Во-вторых, у правящего класса объединенной Германии закономерно возник вопрос о том, зачем тратить баснословные деньги на удовлетворение нужд своих граждан, в частности на обеспечение для них здравоохранения. Тем более что в условиях стремительной глобализации, когда производства начали переноситься в развивающиеся страны с дешевой рабочей силой, необходимость в большом числе здоровых, образованных и высокооплачиваемых специалистов внутри Германии отпала. Однако резкое ухудшение условий жизни граждан могло привести к социальному взрыву в стране. Поэтому стратеги германского переустройства обратились к наработкам постмодернистов и из всех социальных сфер постепенно изъяли их истинную человекоцентрическую смысловую составляющую и заменили ее набором постмодернистских конструктов. Используя такие конструкты, можно морочить голову гражданам, которые не разбираются в происходящем, и уверять их, что проводимые реформы приносят только благо или что без реформирования система рухнет.

Именно по таким постмодернистским лекалам сооружались всё новые редакции закона о финансировании больниц и закон о введении системы диагностически связанных групп (ДСГ), которые мы уже обсуждали в предыдущей статье. И которые, напомним, превратили сложный процесс лечения больных в оказание медицинских услуг пациентам, а больницам, независимо от их форм собственности, предписали осуществлять самостоятельную хозяйственную деятельность на созданном рынке услуг. Чтобы больницам было легче осуществлять эту самую самостоятельную деятельность, немецкие власти постоянно оптимизировали и рационализировали цены: сначала за отдельные виды лечения, а после перехода на систему ДСГ — за каждую услугу.

Федеральное правительство уверяло, что все эти законодательные изменения приведут к сокращению количества случаев лечения, а значит, уменьшат финансовую нагрузку на больничные кассы. При этом медицинская помощь будет качественной и ориентированной на пациентов.

И надо отдать должное, определенных результатов в сфере охраны здоровья удалось добиться. Правда, не совсем тех, которых ожидали. Так, с 1991 по 2019 год количество случаев стационарного лечения выросло на 25%. Это официальная информация федерального статистического ведомства. Оговорим, что это число нельзя соотносить с более ранними данными, потому что после 1991 года в отчеты ведомства не включалась информация о лечебных учреждениях, специализирующихся на медицинской реабилитации. Если же обратиться к данным уже упоминавшегося отчета ИРК за 1991–2007 годы, то выяснится, что количество случаев стационарного лечения в больницах, расположенных на территории бывшей ГДР, даже превзошло соответствующие показатели для старых федеральных земель.

В целом же на все рационализаторские меры немецкого правительства, касающиеся организации финансирования и работы больниц, страховая система Германии реагировала одним способом — наращивала количество случаев лечения. Следовательно, росли и расходы больничных касс. Исключение составил только период между 2002 и 2004 годами, когда больницам и страховым кассам пришлось перестраивать свою работу в связи с введением системы ДСГ. Однако после непродолжительного и незначительного спада, количество случаев лечения вновь возросло и превысило показатели до 2002 года.

А как иначе немецкая страховая система могла реагировать на оптимизацию? Ведь больницам приходится действовать в условиях, когда оплата лечебных процедур и медицинских услуг постоянно «оптимизируется», причем зачастую в меньшую сторону, и нет уверенности, что расходы на лечение пациентов будут возмещены в полном объеме. Вот и приходится наращивать число случаев лечения, надеясь, что в конце года совокупные выплаты со стороны страховых касс перекроют все издержки, и годовой баланс клиники окажется положительным.

Как на рост своих расходов реагировали больничные кассы? Привычным для себя способом — устраивали проверки больничных счетов, надеясь снизить сумму выплат или вообще ничего не заплатить за лечение. А если разрешить конфликт «мирным» путем не удавалось, прибегали к судебным тяжбам с больницами и врачами. Особенно печальная ситуация сложилась в 2017 году, когда федеральный социальный суд вынес два решения о случаях гериатрического (т. е. касающегося пожилых, неспособных к самообслуживанию больных) и неврологического лечения в пользу больничных касс. В результате страховые организации начали многочисленные аудиторские проверки больничных счетов за схожие случаи лечения или просто засчитывали открытые счета за такие случаи в счет уже оплаченных и якобы необоснованных. Пытаясь этому противодействовать, федеральное правительство внесло изменения в закон о поддержке медперсонала (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz) в 2018 году. Срок исковой давности по взаимным требованиям о вознаграждении и компенсации был сокращен с четырех до двух лет. Вопреки ожиданиям, это не помогло разрядить обстановку. Поскольку больничные кассы стали рассматривать поправки к закону как руководство к действию, то есть к подаче судебных исков о возмещении им выплат. Ситуация настолько накалилась, что пришлось вмешаться министру здравоохранения Германии Йенсу Шпану. При его посредничестве 6 декабря 2018 года несколько ассоциаций и союзов, представляющих интересы страховых фондов и больниц, приняли совместную рекомендацию по искам и взаимозачетам. Больничным кассам было рекомендовано либо остановить исковое производство в отношении взыскания платежей, возбужденное до 9 ноября 2018 года, либо признать взаимозачеты, по которым уже было принято решение. Как показала практика, в 2019 году страховые кассы продолжали требовать хотя бы частичного возмещения своих расходов.

Казалось бы, если растут затраты страховых касс на оплату лечения в больницах, то и количество лечебных заведений должно возрасти? Ан нет. По данным федерального статистического ведомства, в 2019 году в Германии осталось 1914 больниц, а в 1991 году их было 2411, что соответствует сокращению примерно на 20%. Поясним, что цифры охватывают все муниципальные, некоммерческие и частные клиники, действующие на территории страны, за исключением лечебных учреждений, специализирующихся на медицинской реабилитации. При этом пребывание в стационаре сократилось чуть ли не вдвое, а загруженность больничных коек составила 77%. То есть за почти тридцать лет реформирования никаких особых улучшений в системе здравоохранения по сравнению с тем, что происходило с ней в Западной Германии до 1991 года, не достигнуто.

Однако кое-что немецкому правительству удалось изменить. Если верить данным всё того же федерального статистического ведомства, им удалось обеспечить разнообразие форм управления больницами, заявленное в 1991 году в новой редакции федерального закона о финансировании больниц. Правда, это разнообразие носит специфический характер. С 1991 по 2019 годы доля частных клиник в Германии выросла с 14,8% до 37,8%, а доля муниципальных больниц сократилась с 46,0% до 28,5%. Число же некоммерческих больниц практически не изменилось. Заметно возросло число частных клиник общего профиля, что было нехарактерным для системы здравоохранения Западной Германии. При этом таким компаниям-монстрам как Sana, Fresenius-Helios, Asklepios в сумме принадлежит более 300 частных клиник, что составляет примерно 43% от общей доли частных больниц. Но и это еще не всё.

Согласно информации федерального статистического ведомства, за последние десять лет частные клиники смогли нарастить число случаев лечения почти на 30%, тогда как в общественных и некоммерческих больницах этот показатель увеличился лишь на 7 и 8%, соответственно. Получается, что созданная страховая система не только способствует приватизации больниц, но и превращается в инструмент для перекачки денег из страховых касс в частные клиники. О чем мы, собственно, и предупреждали в предыдущей статье. Ведь если система здравоохранения — это рынок медицинских услуг, то и успешным на этом рынке будет тот, кто к нему приспосабливается лучше и кто эти услуги эффективнее «впаривает». А для такого приспособления у частных больниц, основная цель которых, напомним, получение прибыли, возможностей больше, чем у муниципальных.

Сокращение числа муниципальных больниц, более половины которых относятся к категории средних и больших лечебных заведений, почти автоматически означает сокращение коечного фонда в Германии. Так, количество больничных коек на 10 000 населения сократилось
с 83,2 (1991 год) до 59,5 (2019 год). Такого не наблюдалось ни в ГДР, ни в тогдашней ФРГ за все 30 лет до объединения Германии. При этом большинство больничных коек по-прежнему сконцентрировано в муниципальных и некоммерческих больницах — 48% и 33%, соответственно.

Глядя на эти цифры, граждане России должны ощутить в какой-то мере гордость за отечественных оптимизаторов системы здравоохранения, которые проявили к ней меньшую безжалостность, чем их немецкие собратья к своей. Для сравнения: в 1990 году в РСФСР количество коек на 10 000 населения было равно 137,4. В 2018 году в РФ этот показатель составил 79,9, что приближается к немецким данным за 1991 год.

Чтобы дополнить общую картину немецкой системы здравоохранения, скажем несколько слов и о нехватке медицинского персонала и врачей. В Германии эта проблема является очень острой, а в том, что касается сестринского персонала, еще и застарелой. Если о нехватке врачей в больницах всерьез заговорили в последнее десятилетие, то тревогу по поводу снижающегося числа работников, относящихся к младшему и среднему медицинскому персоналу, забили уже в 1980-е годы. Эта тема регулярно поднимается в газетных статьях, книгах и интервью с экспертами.

Чтобы у читателя сложилось общее представление о масштабах проблемы, приведем некоторые цифры из «Больничных барометров» за 2019 и 2020 годы. Это ежегодные репрезентативные опросы немецких больниц по актуальным вопросам здравоохранения и политики в отношении больниц. Они проводятся Немецким институтом больниц, который финансируется Объединением немецких клиник (ОНК) (die Deutsche Krankenhausgesellschaft), Союзом директоров больниц Германии (СДБГ) (der Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands) и Союзом ведущих врачей больниц Германии (СВВГ) (der Verband der leitenden Krankenhausärzte Deutschlands). ОНК, СДБГ и СВВГ — это достаточно крупные общественные объединения, имеющие статус юридического лица. Они были основаны в начале XX века и на данный момент имеют отделения по всей Германии. Для «Больничных барометров» за 2019 и 2020 годы было опрошено соответственно 268 и 438 больниц общего профиля с числом больничных коек более ста.

Данные этих опросов показывают, что весной 2019 года 76% больниц столкнулись с проблемами при заполнении вакантных должностей врачей. По сравнению с 2016 годом этот показатель заметно вырос. В 2016 году больницы, жалующиеся на нехватку врачей, не могли заполнить в среднем три штатные должности, в 2019 году этот показатель составил уже чуть меньше четырех. Особенно остро проблема нехватки кадров проявилась в больницах с числом коек более 600, где число свободных вакансий в среднем составило семь.

Это — с врачами. Но еще более драматичная ситуация сложилась с сестринским персоналом, занятым в отделениях интенсивной терапии и общего направления. В 2019 году не смогли заполнить вакансии в отделениях интенсивной терапии три четверти больниц общего профиля. При этом в больших больницах, с числом коек 600 и более, не заполненными оказались вакантные должности медсестер почти в 97% случаев. Тремя годами ранее, в 2016 году, о нехватке сестринского персонала сообщала только половина клиник, а в 2011 году и того меньше — одна треть. Больницы, жалующиеся на кадровые проблемы, не смогли заполнить в среднем около семи штатных должностей в интенсивной терапии. По сравнению с 2016 годом количество вакансий в отделениях интенсивной терапии в среднем увеличилось примерно на 45%. Цифры, которые приводятся в «Больничном барометре», свидетельствуют, что в отделениях общего направления дела обстоят ничем не лучше.

Особенно ярко проблему с нехваткой сестринского персонала иллюстрирует ситуация, сложившаяся после принятия в январе 2019 года закона, который определял минимальную численность персонала для дневной и ночной смены медсестер, работающих в отделениях гериатрии, кардиологии, травматологической хирургии и интенсивной терапии. В опросе «Больничный барометр 2020» отдельный раздел был посвящен тому, удалось ли больницам выполнить нормы, предписанные этим законом. Как показали результаты опроса, большей части лечебных учреждений с этой задачей удалось справиться, но для этого им пришлось прибегать к достаточно странным мерам. Наиболее распространенной мерой стало выведение больничных коек из обслуживания (Bettensperrung). Говоря проще, они не использовались для лечения пациентов. Более чем половине больниц пришлось прибегнуть к этому способу в отделениях интенсивной терапии. 39% больниц приходилось временно закрывать те или иные отделения. В каждой пятой больнице переносились даты проведения медицинских процедур в отделениях гериатрии, кардиологии, травматологической хирургии.

Почему временное выведение больничных коек из обслуживания особенно сильно затронуло отделения интенсивной терапии? Авторы статьи, опубликованной в журнале Deutsche Ärzteblatt, поясняют, что эта проблема связана с наращиванием числа кроватей для интенсивной терапии в больницах (напомним, в целом по Германии общее число больничных коек год от года уменьшается). Авторы утверждают, что в последние годы расширение возможностей применения интенсивной терапии подстегивалось экономическими интересами, поскольку в ДСГ-системе за эту услугу можно получить более высокие выплаты. В результате в больницах сложилась парадоксальная ситуация, когда число кроватей для интенсивной терапии постоянно росло, а число занятого сестринского персонала уменьшалось. И как только были ужесточены требования к минимальной численности медсестер в ночной и дневной сменах, моментально проявилась проблема нехватки кадров.

Среди причин, приведших к кадровому голоду в больницах, чаще всего называют ненормированный рабочий день и низкую оплату труда. Причем последнее в первую очередь относится к сестринскому персоналу, поэтому эта профессия особой популярностью в Германии не пользуется.

Как же больницы решают проблему нехватки персонала? Нанимают врачей или сестринский персонал на контрактной основе для выполнения определенного объема работ за оговоренный гонорар. В 2018 году врачи, работающие за гонорар, были востребованы в 60 процентах больниц. Более 40 процентов лечебных заведений обратились к услугам заемного сестринского персонала. Если число больниц, нанимающих врачей на контрактной основе, почти не изменилось по сравнению с 2015 годом, то к помощи заемного сестринского персонала начало прибегать практически вдвое больше лечебных учреждений. Медицинский персонал и врачи, работающие за гонорар, становятся всё более востребованными и выполняют всё больший объем работ в больницах.

Конечно, немецкое правительство знает о проблеме нехватки медицинских работников и пытается ее как-то решать. По сути, большинство решений свелось к расчету наиболее оптимальных, с точки зрения немецких властей, цен за ту или иную услугу, оказываемую врачами или медсестрами. Но это были тактические шаги. А стратегия заключалась в импорте медицинских кадров из экономически менее благополучных стран, таких как Румыния, Польша, Чехия, Балканские страны, Украина, Вьетнам, Филиппины. Эта стратегия оказалась провальной. Во-первых, битва за врачей и медсестер ведется не просто на уровне немецких больниц, а между странами Западной Европы. Ведь нехватка медицинских работников — это родимое пятно систем здравоохранения, выстроенных в этих государствах. Немецкие врачи тоже не упускают возможности перебраться в Швецию или Швейцарию, где оплата их труда выше. Во-вторых, языковые барьеры, особенности менталитета и необходимость прохождения аттестации зачастую оказываются препятствием на пути к тому, чтобы иностранные специалисты быстро и безболезненно встраивались в немецкую систему здравоохранения.

Таким в общих чертах было положение дел в немецком здравоохранении незадолго до появления коронавируса. Немецкое правительство своими законодательными решениями исковеркало свою систему охраны здоровья и превратило ее в неповоротливого и сильно бюрократизированного монстра. Однако если сравнивать с государствами —членами Европейского союза (ЕС), то она находилась в достаточно хорошем состоянии. Так, по данным Европейской наблюдательной комиссии по системам и политике в области здравоохранения при Организации экономического сотрудничества и развития, в 2017 году Германия располагала самым большим количеством больничных коек, а также кроватей для интенсивной терапии в ЕС. Да и сезонные эпидемии гриппа здесь протекали, как правило, без душераздирающих сообщений средств массовой информации о переполненных больницах и пациентах, лежащих в коридорах.

Другими словами, у немецких властей был шанс и определенные возможности для того, чтобы предложить свой вариант борьбы с коронавирусом, альтернативный всеобщему карантину.

Подчеркнем, что речь не идет о мощном превентивном реагировании в том виде, как его описывает эксперт по биологическому оружию, бывший советник генерального секретаря ООН Кофи Аннана Игорь Никулин в интервью ИА Красная Весна, обсуждая советскую «систему Семашко» и печальные результаты оптимизации российского здравоохранения. В Германии нет 140 тысяч специальных инфекционных боксов с отдельным входом, со своей системой вентиляции и одной койкой, которые когда-то существовали в СССР. Зато есть Постоянная рабочая группа специализированных центров и центров лечения заболеваний, вызванных высокопатогенными агентами (Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger), в которую входят семь профильных институтов по вирусологии и больниц с инфекционными отделениями. В этих учреждениях как раз имеются специальные инфекционные боксы, в которых находится 50 кроватей — это официальные данные из ответа немецкого правительства на запрос депутатов немецкого бундестага. Как говорят в таких случаях: «Почувствуйте разницу!»

Причем 50 кроватей — это не худший показатель среди государств-членов ЕС. ИРК (который, напомним, отвечает за разработку стратегии борьбы с коронавирусом) отдельно поясняет, что пациенты, которые не заражены опасными высокопатогенными агентами, такими как вирус Эбола или холера, могут быть госпитализированы и в обычных больницах вместо инфекционных боксов. А самим больницам предлагается прибегать к барьерному менеджменту (Barrieremanagement), то есть создавать для таких пациентов специальные зоны, в которые доступ будет ограничен. Согласитесь, странная ситуация. ИРК, с одной стороны, пугает немецкое население ужасами коронавируса, а с другой стороны, не видит ничего страшного, если пациенты не будут госпитализированы в специальные изолированные боксы.

Однако, даже действуя в условиях дефицита инфекционных койкомест и общего дефицита ресурсов, немецкая система здравоохранения, борясь с коронавирусом, могла попытаться перестроиться на превентивное реагирование. Например, пойти путем, который предлагает доктор медицины Лев Коровин в своей статье «Помогла ли реформа здравоохранения эффективно ответить на вызов пандемии?». Речь идет о создании обсерваторов, где заразившихся без тяжелых симптомов можно было бы изолировать, постоянно наблюдать и лабораторно подтверждать их выздоровление. Автор отмечает, что в случае клинического ухудшения состояния здоровья больного, его намного проще своевременно переместить в больницу из обсерватора, чем из собственной квартиры, где никакое наблюдение не обеспечено. Есть и немецкие вирусологи и врачи, выступающие против поголовной самоизоляции населения и предлагающие свои стратегии для борьбы с коронавирусом. Как правило, такие стратегии строятся на том, что необходимо сфокусироваться на защите наиболее уязвимых категорий населения — в первую очередь пожилых людей и медицинского персонала. Для этого предлагается проводить постоянное тестирование в больницах и домах престарелых, чтобы как можно раньше выявлять заразившихся. К сожалению, таких немецких экспертов правительство Ангелы Меркель предпочло не включать в свою экспертную комиссию, занимающуюся разработкой мер по противодействию распространению коронавируса.

Видимо, дело в том, что разработка стратегии, альтернативной всеобщему карантину и основанной на принципе «не навреди», требует от немецких властей и изрядного ума, и политической воли, и быстрой реакции, и блестящего планирования, и умения убеждать. Ведь одно дело — договориться с главами земельных правительств о том, что они будут «смотрящими» за своими «зонами» — простите — за своими федеральными землями, в которых население полностью самоизолировалось. А другое дело — убедить премьер-министров федеральных земель в необходимости принимать специальные меры по защите отдельных категорий граждан и строго контролировать, как эти меры осуществляются.

Стратегия, альтернативная всеобщему карантину, может быть воплощена, если на всех уровнях находятся грамотные и ответственные люди. В противном случае постоянно будут возникать неловкие ситуации, подобные той, которая произошла в Баварии в августе 2020 года. Тогда десятки тысяч граждан, возвращающихся из-за границы в Германию, не получили вовремя результаты своих тестов на коронавирус. По словам министра здравоохранения Баварии Мелани Хумл (Melanie Huml), задержки происходили из-за того, что многие данные приходилось вводить вручную и много времени тратилось на обработку информации. В конечном счете земельные власти решили проблему очень характерным способом — обратились к частному провайдеру услуг по тестированию на коронавирус, который обеспечил сбор и передачу данных в цифровом виде.

Однако самым важным условием того, что могло бы побудить правящий класс Германии к поиску альтернатив всеобщей самоизоляции, является наличие безусловной любви к своему государству и хотя бы элементарного сострадания к народу. Если бы эта любовь и это сострадание были, никто не стал бы загонять страну в долговую яму, останавливая производства, и превращать ее в тюрьму, заставляя людей отказываться от нормальных форм социальной жизни. Напротив, до последнего искались бы любые способы, позволяющие этого избежать. Из этих поисков вполне мог сформироваться и подход, альтернативный мировой практике борьбы с коронавирусом. В результате Германия могла бы получить очень крупные экономические и политические дивиденды. Однако правящие немецкие круги решили следовать глобальному тренду.

Какие достижения они продемонстрировали на этом поприще, обсудим в следующей статье.