Помогла ли реформа здравоохранения эффективно ответить на вызов пандемии?

Пандемия нового коронавируса и введенные в качестве реакции на нее противоэпидемические меры успели тем или иным образом затронуть каждого гражданина России. И население страны вправе спросить у руководителей государства о положении дел в связи с этим бедствием (при том, что режим чрезвычайной ситуации никто так и не ввел и вводить, по-видимому, не собирается), а также об эффективности мер, предпринятых для борьбы с эпидемией.

24 апреля вице-премьер России Татьяна Голикова провела совещание с ведущими экспертами в области инфекционных заболеваний, вирусологии и эпидемиологии. На совещании обсуждались промежуточные итоги реагирования российской системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы (СЭС) на пандемию нового коронавируса и планы по дальнейшим действиям. Давайте попробуем вместе разобраться — что же в итоге было сказано?

На совещании присутствовали глава Роспотребнадзора Анна Попова, директор Российского научно-исследовательского противочумного института «Микроб» в Саратове Владимир Кутырев, заместитель директора Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Александр Семенов, президент исполкома Союза педиатров России Лейла Намазова-Баранова, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Виталий Зверев, ведущий научный сотрудник Федерального научного центра исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М. П. Чумакова Ольга Иванова, директор Противочумного центра Антон Лопатин и научный руководитель Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского Владимир Алешкин.

Все участники совещания высоко оценили работу российской системы здравоохранения в условиях национальной эпидемии. При этом и сама вице-премьер, и ее собеседники отметили высокую «социальную напряженность», вызванную введением мер «домашней самоизоляции и социального дистанцирования», и все чаще раздающиеся требования эти ограничительные меры отменить. Тем не менее, по общему консенсусу участников совещания рекомендуется продлить меры по социальному дистанцированию до 12 мая. Одновременно разрабатывается проект плана по постепенному снятию противоэпидемических ограничений с российской экономики, по примеру аналогичных планов в США и странах Европы.

Основная задача домашней самоизоляции, как вновь подчеркнул директор Российского научно-исследовательского противочумного института «Микроб» Владимир Кутырев, — в снижении «нагрузки на медицинскую сеть». Ему вторил его коллега, замдиректора НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Александр Семенов, который подчеркнул, что «наверное, придется модифицировать критерии, в том числе госпитализации, не по температуре, 38, а именно по дыхательной недостаточности. Чтобы на медицинскую сеть ложилась нагрузка именно тяжелыми больными». При этом Кутырев отметил, что наблюдается «смещение и распространение заболеваемости в регионах».

Заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Виталий Зверев согласился с коллегами, что режим домашней самоизоляции нужно продлить до окончания майских праздников, но «нужно что-то сказать населению. Сказать, что уже есть дорожная карта, что мы будем потихоньку выходить, и каким образом». Зверев также отметил, что нельзя допустить, чтобы противоэпидемические мероприятия наносили вред здоровью людей, запертых в малогабаритных квартирах. Нельзя допустить срыва программ по детской вакцинации.

Собравшиеся согласились с тем, что ограничительные меры, введенные в связи с эпидемией, нужно будет снимать поэтапно применительно к каждому региону. Важную роль при этом должен будет играть иммунологический мониторинг, с массовым тестированием на наличие антител против вируса SARS-CoV-2, что должно помочь «установить как истинные масштабы распространения инфекции, так и долю населения с иммунитетом против вируса».

Что это значит?

Когда я в своих предыдущих статьях касательно развития эпидемии коронавируса в США говорил об актуальности наблюдения течения именно этой эпидемии для России, речь шла о двух особенностях течения эпидемии коронавируса в нашей стране.

Первая особенность — в географии. В России, как и в США, население распределено неравномерно по большой территории. Следовательно, национальные эпидемии в обеих странах состоят из совокупности региональных микроэпидемий, которые могут быть существенно смещенными друг относительно друга как в пространстве, так и во времени. Когда академик Кутырев говорит о «смещении заболеваемости на регионы», речь идет именно об этом.

Другая особенность, роднящая эпидемии коронавируса в России и США, лежит в плоскости организации здравоохранения.

Последнее время в российском медийном пространстве, в том числе и на телевидении, стало модно говорить о преимуществах советской «системы Семашко» перед западными системами здравоохранения в условиях борьбы со вспышками инфекционных заболеваний. И это, безусловно, заслуженно! Поскольку система здравоохранения в СССР действительно была оптимизирована в первую очередь для борьбы с инфекционными заболеваниями. И случись бы пандемия коронавируса 30 лет назад, эта система бы нам здорово помогла. Но сейчас ее нет. Здравоохранение в современной России оптимизировано не под борьбу с инфекционными заболеваниями, а под экономическую эффективность. И это нас тоже роднит с американцами.

В своем цикле статей «Война с „системой Семашко“» Михаил Дмитриев детально обсуждает, как именно советское здравоохранение реформировали, а точнее, ломали, чтобы приспособить его к условиям того крайне специфического, полуколониального капитализма, который был построен в России после развала Советского Союза. В контексте нынешнего обсуждения следует обратить внимание на коечный фонд российских больниц и на работу Роспотребнадзора — как бы преемника санитарно-эпидемиологической службы СССР (СЭС).

Здравоохранение в США организуется вокруг общего принципа, согласно которому всё в больнице должно постоянно генерировать выручку, будь то больничная койка, операционный зал или компьютерный томограф. Следовательно, там много внимания обращают на то, чтобы не было избыточных мощностей, простаивающих и не приносящих прибыль.

Процесс так называемой «оптимизации» российского здравоохранения был процессом оптимизации именно по этому показателю экономической эффективности, с планомерным избавлением от «избыточных мощностей». По данным Росстата, в 1990 году в РСФСР количество больничных коек на 10 000 населения было равно 137,4. По наиболее свежим данным того же Росстата, в 2018 году в РФ было уже 79,9 больничных коек на 10 000 населения. Оптимизация российского здравоохранения при этом проходила с переориентацией на высокотехнологическую медицинскую помощь, или, как стало модно выражаться, «медицинские услуги».

В условиях системы обязательного медицинского страхования (ОМС), состоявшей из множества местных негосударственных (т. е. частных) страховых медицинских организаций (СМО), оказывать высокотехнологические медицинские услуги в соответствующем профильном центре намного выгоднее, чем держать полупустую инфекционную больницу на черный день. Ведь за оказанную высокотехнологическую услугу с высокой себестоимостью можно выставить счет фонду ОМС, а частные СМО как посредники могут получить с этого соответствующий навар. Следовательно, в ходе оптимизации сокращались в первую очередь именно инфекционные больницы, особенно на периферии.

Признаем, что в условиях относительного санитарно-эпидемиологического благополучия такая система худо-бедно справлялась с нагрузками. Работающим в этой системе специалистам приходилось приспосабливаться к новой роли работников сферы услуг и соотносить пользу для больного с экономической пользой для своего учреждения и системы ОМС, однако людей все равно как-то удавалось обеспечивать медицинской помощью. Но потом случилась эпидемия, и эту систему пришлось оберегать от избыточных нагрузок.

Но почему возникла угроза избыточности таких нагрузок? Ведь имеющийся коечный фонд в России все-таки не дооптимизировали до американского показателя в 28 койко-мест на 10 000 населения (по данным ОЭСР).

Проблема в том, что при всех разговорах о «действии на опережение», Россия теперь находится среди абсолютного большинства развитых стран, где санитарно-эпидемиологическая служба (СЭС) действует не превентивно, а реактивно, пытаясь догнать волну эпидемии, ушедшую стремительно вперед.

Эпидемия в России, как и везде, кроме Китая, началась как завозная. Вначале СЭС сориентировалась и действовала правильно, закрыв въезд из Китая и тщательно осматривая российских граждан, приехавших из КНР. Большая проблема началась, когда вспышка эпидемии возникла в Европе, и российские граждане стали оттуда возвращаться, причем бесконтрольным образом. К тому времени уже было известно о длительном инкубационном периоде заболевания, и что термометрия в аэропортах не представляет собой эффективного метода скрининга.

Можно, конечно, в конце апреля давать умные советы Роспотребнадзору по действиям в середине марта — задним умом все крепки. Но факт в том, что мы уже оказались там, где оказались.

И важнее сейчас понять, что мы делаем сейчас и на перспективу, и как это соотносится с лучшими практиками того меньшинства стран, сумевших наиболее успешно справиться с нынешней эпидемией, и с лучшими практиками советской санитарно-эпидемиологической службы.

Сейчас Россия пошла по пути большинства западных стран, приказав своему населению самоизолироваться по месту жительства и изолируя в стационаре только наиболее тяжелые случаи заболевания. Кстати, один из участников совещания у Голиковой — директор Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Александр Семенов — говорит о том, что следует «модифицировать критерии госпитализации» и изолировать в стационаре уже только «по дыхательной недостаточности». Других больных, с какими угодно симптомами, но не нуждающихся в кислородной поддержке, предложено «оставлять дома». Фактически предлагается реализовывать план по так называемой «стадной иммунизации» населения, когда носитель заражает своих домочадцев и соседей по подъезду.

А для того чтобы люди, вне зависимости от инфекционного статуса не дай бог не выходили на прогулки из тесных многоэтажек, — ввели электронные пропуска, «успешную практику» которых в Москве теперь предлагается ввести по всей стране. «Успешной практикой», видимо, нам предлагается считать столпотворение 15 апреля на московских станциях метро, где не просто социальное дистанцирование нарушили, а чуть давку не организовали! Закономерный вопрос: не это ли имеет в виду главный санитарный врач РФ Анна Попова, когда говорит о том, что «РФ идет своим путем» в борьбе с эпидемией?

Можно, конечно, гордиться тем, что в России инфекционная ситуация не столь катастрофична, как в США или Западной Европе. Но не полезнее ли сосредоточиться на том, может ли Россия повторить опыт стран, наиболее успешно справившихся со своими национальными эпидемиями? Речь в первую очередь о Южной Корее и Японии.

Можно, конечно, вспомнить и про КНР. Однако нужно понимать, что система государственного управления в России слишком разительно отличается по своей разболтанности от Китая. И нет никаких оснований надеяться на повторение успешного опыта тамошней эффективной командно-административной системы. Впрочем, а почему повторять? Почему не вспомнить о принципах, согласно которым действовала советская санитарно-эпидемиологическая служба, когда нужно было купировать вспышки эпидемий особо опасных инфекций?

Отметим, что Южная Корея и Япония, хотя и применяли и применяют социальное дистанцирование, не ограничивают свободу граждан таким драконовским образом, как это решило сделать правительство г. Москвы. Этим странам удалось догнать, а потом по-настоящему действовать на опережение через своевременное выявление зараженных, отслеживание контактов и изоляцию. Причем изолировали они не самых тяжелых больных, как предложил делать доктор Семенов, а всех зараженных, чтобы они не могли никого больше заражать, даже в своей собственной квартире. Подчеркну — таким принципом руководствовалась и советская СЭС.

Действительно, если у зараженного нет симптомов, а действовать нам приходится в условиях дефицита инфекционных койко-мест (к созданию оного приложила руку в том числе и госпожа Голикова), то нет необходимости его класть в больницу. Но для таких бессимптомных зараженных можно и нужно было бы создать обсерваторы, где заразившихся без тяжелых симптомов можно изолировать и постоянно наблюдать. И там же лабораторно подтверждать выздоровление. И для этого не обязательно героически строить новые больничные корпуса.

Достаточно временно откомандировать под эти цели некоторое количество гостиничных зданий. В подобных обсерваторах можно обеспечить настоящую изоляцию, а не фиктивную «самоизоляцию», с необходимым медицинским наблюдением, лабораторным контролем и отдельным питанием. В случае клинического ухудшения состояния здоровья больного его намного проще своевременно переместить в больницу из обсерватора, чем из собственной квартиры, где никакое наблюдение не обеспечено.

Отмечу, что в Москве начинает налаживаться подобное наблюдение, но на дому, — к пациентам ежедневно мотается врач, что, очевидно, затратнее, чем осмотр многих пациентов в одном обсерваторе, и совершенно не выдерживает противоэпидемической критики.

Но ведь идею с обсерваторами не поздно реализовать и сейчас. И тогда, обеспечивая полноценную изоляцию заразившихся, мы сможем погасить свою национальную эпидемию, а не заниматься бессмысленным ограничением прав и свобод граждан, абсолютно бесполезным с санитарно-эпидемиологической точки зрения. Но такой вариант, увы, не предлагается.

По поводу важности тестирования на антитела, о чем также говорилось на совещании у вице-премьера, мы уже говорили неоднократно. Тестирование позволит получить правдивые данные о реальном распространении инфекции. Если тестирование фиксирует не только наличие или отсутствие антител IgM и IgG, но и уровень IgG, то можно получить знания и о реальной степени иммунитета населения.

Тестировать в первую очередь необходимо всех медицинских работников, работников стратегических отраслей, а также тех, кто может, заразившись, дальше заразить большое число людей — как, например, школьные учителя, воспитатели детских садов, работники общепита и т. д.

Решения о снятии ограничительных мер должны, безусловно, приниматься с учетом ситуации по каждой отдельной региональной микроэпидемии. Здесь важно соблюсти баланс между предоставлением достаточной автономности региональным властям и получением ими четких и стандартизированных инструкций от федерального центра. При этом ликвидация драконовского и неэффективного режима электронных пропусков должна помочь населению с меньшим недовольством, а значит, и с большим усердием выполнять действительно эффективные предписания не лоббистов идеи тотальной цифровизации общества, а обладающих необходимой компетенцией профильных специалистов.

На более долгосрочной перспективе будет необходимо — если мы, конечно, хотим жить, — как можно быстрее переосмыслить выбранный ранее курс на «оптимизацию» российского здравоохранения и вернуть этой системе хотя бы часть потерянного за последние 30 лет «запаса прочности».

Также необходимо прислушаться к вполне здравым рассуждениям спикера Совета Федерации Валентины Матвиенко, поставившей под вопрос полезность прослойки из частных страховых компаний в системе ОМС, являющихся, по сути, «прокладками по перекачиванию денег граждан».

И, наконец, Россия должна определиться — какая все-таки система здравоохранения ей жизненно необходима. Та, что за последние годы превращена в механизм «по перекачиванию денег граждан» и занимающаяся оказанием медицинской помощи по остаточному принципу, или та система здравоохранения, которая по-настоящему готова эффективно справляться с угрозами здоровью населения. И обеспечивать безопасность, биологическую в том числе, всей страны.