Врач: профессия и этика. Часть I

В конце августа в столице Республики Хакасия Абакане прошел межрегиональный форум «Актуальные вопросы медицинской этики и деонтологии». В центре внимания оказалось обсуждение одной из болевых точек российской медицины: нарастающее отчуждение во взаимоотношениях врачей и пациентов. Медицинское сообщество всерьез тревожит разрастающаяся «пропасть взаимного неуважения и недоверия между теми, кто в прямом смысле слова создан друг для друга».

В стране как на дрожжах множатся сообщества «защиты прав пациентов» (только в Москве действуют более 300 подобных организаций). Врачи, со своей стороны, создают «ассоциации» и «палаты» для защиты своих интересов, чести и профессионального достоинства.

«Постоянное напряжение и конфликт во взаимоотношениях двух сторон, — констатирует доктор социологических наук, профессор Н. Вавилина, — переносятся в СМИ и суды». В самом деле, не проходит и месяца, чтобы страну не сотрясал очередной скандал, связанный с халатностью, откровенным хамством и непрофессионализмом «людей в белых халатах». Приведу только два примера.

Пример №1. Летом 2013 года в Центре сердечно-сосудистой хирургии Перми врач избил пациента, который только что перенес операцию на сердце, что запечатлели камеры видеонаблюдения. По данным следствия, пациент резко ответил на вопрос доктора, чем и вызвал агрессию эскулапа.

Пример №2. В октябре возбуждено уголовное дело в отношении педиатра и медсестры районной больницы Яковлевского района Приморья, где после пробы Манту были госпитализированы 29 детей с тяжелыми аллергическими реакциями. По данным прокуратуры, допустимая доза вводимого детям препарата была превышена в 2,5 тысячи раз.

Мы не будем здесь обсуждать очевидное: хам в белом халате, позволивший агрессию по отношению к беззащитному пациенту, — преступник и не имеет права называться врачом. Не будем также искать оправдание педиатру и медсестре из районной больницы, допустившим преступную халатность в отношении прививаемых ими детей, в неудовлетворенности низкой зарплатой и неустроенностью жизни. Но напомним слова выдающегося врача XIX века, первого декана медицинского факультета Московского университета, переводчика Гиппократа М. Я. Мудрова: «Кто не хочет идти сим многотрудным путем, кто звания сего не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал, в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси…». И перейдем к главному.

Еще в 20-е годы XX столетия великий русский мыслитель Питирим Сорокин сформулировал теорию социальной стратификации. Если следовать этой теории, то существуют суперважные профессии, очень важные профессии, менее важные и совсем неважные. Но еще со времен Геродота (а это V век до нашей эры), врач относился к категории профессионалов, которые выполняют суперважные для общества функции «воспроизводства и сохранения человеческой популяции».

В СССР при реальном социальном равенстве врачи были элитой советского общества, свято берегли профессиональную честь и любили свою профессию. Это был «монолит профессионалов разных специальностей» (и, добавим, разных поколений) объединенных в служении одной цели — «охране и приумножению здоровья граждан советского государства».

Большинство представителей этого, воспитанного в СССР, поколения врачей (многие из которых уже на пенсии или в предпенсионном возрасте) очень болезненно восприняли развал советской системы здравоохранения. Они очень остро воспринимают всё, что происходит сегодня между медициной и населением. При этом большинство из них по-прежнему старается так же честно и преданно служить своему делу.

Более молодое поколение врачей — им сегодня за сорок — последними получили советское медицинское образование — качественное и бесплатное. Получая в конце 80-х дипломы, они, как и предыдущие поколения, произносили клятву врача Советского Союза. Но в годы «реформ 90-х» столкнулись с тем, что врач — один из самых низкооплачиваемых специалистов и далеко не самый уважаемый человек в обществе. Многие ушли из медицинской профессии.

И хотя большинство оставшихся как-то встроились в новые реалии российской медицины и при этом сохранили остатки веры в то, что профессия врача — «святое ремесло», именно у этой группы специалисты фиксируют высокий уровень профессиональной демотивации и так называемого профессионального выгорания. Что, в свою очередь, сказывается на увеличении случаев врачебных ошибок и конфликтов с пациентами.

Третье поколение врачей (это те, кому сегодня в среднем 30–40 лет) получило образование в постперестроечные годы. Сразу подчеркну, что то, о чем будет говориться ниже, ни в коем случае не относится ко всем без исключения представителям молодого поколения врачей. Многие из них, тем более происходящие из семей советских врачей, пришли в профессию, искренне веря в святой долг врача — исцелять.

Тем не менее, именно это поколение оказалось наиболее восприимчивым к навязанным России западным стандартам коммерческой медицины. Оно вполне легко свыклось с тем, что медицина не только «самое благородное из всех искусств», но в первую очередь — одна из многочисленных «сфер услуг». Что врач должен быть «эффективным менеджером» на ниве «рыночной конкуренции за пациента». Что пациент вовсе уже не пациент в традиционном смысле слова, а «хорошо (а порой лучше, чем сам врач) информированный» клиент. И, наконец, что услуга должна предоставляться ровно в том объеме, какой оплачен.

Так всё же, о чем идет речь?

Дело в том, что настойчиво реформируя медицину по западному примеру, превращая здравоохранение в «сегмент рынка», где действует формула «товар–деньги–товар», наши либералы-прозападники нанесли серьезный удар по самому сакральному, что есть в медицине — отношениям врача и пациента.

А ведь на протяжении всей истории медицины, как в России, так и на Западе, фундаментальным принципом взаимоотношений врача и пациента является патернализм. Именно патернализм как классический тип взаимоотношений врача и пациента признается профессиональной врачебной этикой.

Суть понятия «патернализм» кроется в его корне — слове «pater» (отец), «paternus » (отцовский, отеческий). Врач выступает в роли отца, заботящегося о ребенке. Врач сострадает больному, помогает ему, принимает решение о лечении, берет ответственность за принимаемые решения. А пациент? Пациент берет на себя ответственность выполнять предписания врача, помогать врачу в процессе лечения.

Сформулированный еще в эпоху Гиппократа этот принцип исключительно глубоко был понят и воспринят библейской религиозной культурой. «Даруй мне, о Боже, кротость и терпение с капризными и своенравными больными, — говорит в своей «Молитве врача» крупнейший медик XII века Маймонид. — Не допусти, чтобы жажда к наживе, погоня за славой и почестями примешивались к моему призванию... Укрепи силу сердца моего, чтобы оно всегда было одинаково готово служить бедному и богатому, другу и врагу, доброму и злому…».

И позднее, в эпоху Просвещения, положения, сформулированные в так называемом Корпусе Гиппократа (сборнике сочинений по медицинской этике), были основополагающими в деятельности врачей того времени.

Уже в 1803 году вышел первый учебник по медицинской этике английского врача Т. Персиваля «Медицинская этика. О профессиональном поведении, относящемся к больницам и другим благотворительным учреждениям». Этот учебник представлял собой свод правил и наставлений по поведению врачей и хирургов в госпитальной и частной практике. Он стал настольной книгой не только для врачей Западной Европы, но и России.

А в 1814 году вышел труд по врачебной этике уже упомянутого выше М. Я. Мудрова «Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача», в котором говорится о моральных качествах врача: «Готовность к помощи во всякое время, и днем и ночью, бескорыстие, снисхождение к погрешностям больных…».

Персиваль на Западе, Мудров в России, пропагандируя христианские ценности, призывали в первую очередь помогать бедным. Во многом именно их трудам принадлежит заслуга развития благотворительности и бесплатных лечебниц в России. Идеи Мудрова приняла в конце XIX века земская медицина.

Между тем уже в XIX веке, с развитием капитализма в странах Западной Европы, начался пересмотр идеи патернализма во взаимоотношениях врача и пациента.

«Появление капитализма, — пишет историк медицины Г. Сигерист, — принесло другую концепцию, другой моральный климат общества. Это не могло не отразиться на медицинской этике. Обнаружилось, что традиционные моральные ценности всё менее эффективно действуют на профессиональное поведение медицинских работников, число которых заметно возросло. Всё отчетливее на первый план стали выходить и подчеркиваться экономические аспекты. Профессия всё более и более становилась средством заработка на жизнь…».

В 1887 году, а затем в 1897 году в Германии вышли в свет книги немецких врачей А. Молля «Врачебная этика. Обязанности врача во всех отраслях деятельности» и Г. Ц имсена «Врач и задачи врачебной профессии». Подвергнув острой критике установившуюся в медицинском сообществе патерналистскую практику «безвозмездного или почти безвозмездного исполнения врачом своих обязанностей», Молль и Цимсен настаивали на повсеместном введении «свободного соглашения относительно гонорара». Они же впервые предложили именовать своих пациентов «клиентами».

А в начале XX в. волна дискуссий о проблемах медицинской этики всколыхнула и российское медицинское сообщество. Этому способствовали, во-первых, выход в 1901 году знаменитой книги В. В. Вересаева «Записки врача», а, во-вторых, издание в 1904 году на русском языке названной выше книги А. Молля.

Впрочем, подчеркну, в России начала XX века сам принцип патернализма под сомнение не ставился. Полемика развернулась вокруг частной практики. Наибольший накал она приобрела между последователями профессора В. А. Манассеина и авторитетнейшего в России терапевта Г. А. Захарьина.

Основанная Манассеиным газета «Врач» (являвшаяся на протяжении 20 лет «рупором общественной медицины»), неоднократно выступала с резкой критикой «захарьинцев», которые вели широкую частную практику и за свои визиты брали немалые деньги. Но справедливости ради необходимо сказать, что Захарьин, будучи очень состоятельным человеком, вел бесплатные приемы в университетской клинике. А перед смертью передал 500 тысяч рублей на постройку деревенских школ в Саратовской и Пензенской губерниях.

После Октября 1917 года развитие медицинской этики на Западе и СССР пошло различными путями. И понятно почему: патернализм был присущ духу самого советского государства, и в соответствии с этим духом формировалась советская медицинская этика.

В начале 20-х годов основатель и теоретик советской системы здравоохранения Н. А. Семашко писал: «Конечно, и среди зарубежных врачей есть врачи, которые понимают свои обязанности так, как к этому призывает их гуманная профессия врача. Но что является правилом, а что исключением?.. Понятно, что и вопросы так называемой врачебной этики диаметрально противоположно решаются у нас и в капиталистических странах. Этика советского врача — эта этика своей социалистической Родины, это — этика строителя коммунистического общества, это — коммунистическая мораль, стоящая выше классовых противоречий. Вот почему мы не отрываем понятия врачебной этики от высоких этических принципов гражданина Советского Союза».

Уже в конце Великой Отечественной войны в статье «Об облике советского врача» Н. А. Семашко напишет: «В основном так называемая врачебная этика включает в себя три группы вопросов: во-первых, отношение врача к больному, во-вторых, отношение врача к коллективу (обществу), и, в третьих отношение врачей между собой».

А в 1944 году вышел фундаментальный труд основателя советской онкологической школы Н. Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии». Выход этой книги дал новый толчок развитию советской школы медицинской этики и деонтологии. На ней училось не одно поколение советских врачей. «Под медицинской, в том числе и хирургической, деонтологией, — пишет Н. Петров, — мы, в наших условиях советской медицины, должны разуметь учение о принципах поведения медицинского персонала не для достижения индивидуального благополучия или общепризнаваемой почтенности отдельных врачей и их сотрудников, но для максимального повышения суммы полезности и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы».

Начиная с 1969 года, в СССР прошло пять всероссийских конференций по проблемам медицинской деонтологии. А в 1988 году вышло в свет двухтомное руководство «Деонтология в медицине» под редакцией академика Б. В. Петровского. В этом труде тема патерналистских взаимоотношений врача и пациента является центральной.

Подчеркну, что уже в 70-е годы Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала советский подход в области медицинской этики и деонтологии для изучения во всех странах мира. Вместе с тем, уже в этот период в мире начали внедряться и иные подходы к вопросу о взаимоотношениях врача и пациента.

Но об этом мы поговорим в следующий раз.