Интервью с хирургом Еленой Барковой, практикующим врачом ультразвуковой диагностики городской клинической больницы им. В. П. Демихова департамента здравоохранения Москвы

Мысли российского врача о борьбе с новой коронавирусной инфекцией в январе 2021 года

Изображение: demikhova.ru
Операционная в ГКБ им. Демихова
Операционная в ГКБ им. Демихова
Операционная в ГКБ им. Демихова

Корр.: Здравствуйте, Елена. Как Вы видите ситуацию на фронте борьбы с коронавирусной инфекцией?

Елена Баркова: Сразу хочу оговорить, что буду делиться личными осознанными впечатлениями, которые могут быть ошибочными. Очень жду обработки огромного массива информации по коронавирусной пандемии, который собирается в разных странах, но особенно меня интересует российская статистика и ее анализ.

Внесение новой коронавирусной инфекции в список особо опасных инфекций постановлением правительства РФ 31 января 2020 года стало обоснованием для выработки мер по локализации инфекции, в том числе и разных бюрократических экспериментов в условиях оптимизированного под глобальный рынок здравоохранения. Легкомысленное отношение к здравоохранению как к драйверу экономики, то есть как к возможности «заработать» на медицинских услугах, пока обернулось вот такими «цветочками», ягодки же впереди.

Мне всё время было непонятно, как людям будет оказываться помощь при вспышках инфекционных заболеваний, природных катаклизмах и техногенных авариях, не говоря уже о войне — в условиях сворачивания нашего несовершенного первичного звена здравоохранения, то есть ликвидации «экономически неэффективных» лечебно-профилактических учреждений, находящихся в плохом состоянии. Никто не удосужился улучшить их состояние в те постсоветские десятки лет, когда медицина еще не была объявлена «драйвером экономики», а рассматривалась как досадное обременение. Вместо этих маленьких лечебно-профилактических учреждений, переименованных в медицинские организации, где работали местные жители, где все друг друга знали, на местах фактически ничего не было построено.

Перинатальные центры — это прекрасно, но до них надо вовремя доехать или долететь, или доплыть.

Мобильные медицинские бригады — прекрасно, но это разовая ситуация, они не подходят для организации постоянной медицинской помощи жителям отдаленных населенных пунктов нашей огромной страны.

Модульная медицинская помощь, которую можно перебросить «по требованию», — это, с моей точки зрения, тоже не выход, мы исторически не кочевники, возникает серьезная проблема с восприятием родной земли, которая превращается в осваиваемую или нет территорию. Зачем защищать и развивать территорию, которую ты ни разу не видел, никого не знаешь? Внутренним туризмом эту проблему тоже не решить.

Заявлялось многократно, что особая опасность новой коронавирусной инфекции состоит в том, что больных, которым нужна кислородная поддержка, негде лечить. Что нет достаточного количества инфекционных больниц, поэтому надо ограничить человеческое общение и деятельность на неопределенный срок. А за это время власти организуют инфекционные госпитали. Они были организованы и как-то временно справляются с лечением больных. А дальше? А при вспышках других инфекционных заболеваний, более смертоносных, чем сегодняшнее? А если будут и эпидемии, и техногенные катастрофы одновременно? На какой базе тогда будет оказываться медицинская помощь людям?

Изображение: А. Стратонников
Елена Баркова
Елена Баркова
БарковаЕлена

Корр.: Сталкивались ли Вы со случаями повторного заражения коронавирусом?

Елена Баркова: О случаях повторного заболевания новой коронавирусной инфекцией я читала и слышала от знакомых медработников, которые переболели и весной, и осенью в легкой форме. Эта тема сейчас, что называется, в фокусе внимания. В последний день 2020 года глава Роспотребнадзора Анна Попова озвучила число документированных повторных случаев ковида — в мире их «не более 50». Что считать повторным заболеванием, как я с интересом узнала — тоже дискуссионный вопрос: то ли это заражение новым штаммом, то ли персистенция первого. ПЦР-негативная, ПЦР-позитивная, заразная, незаразная персистенция* — непонятно. Как это достоверно устанавливать? Сеять вирусы на среды, потому что ПЦР неинформативна, как призывает Павел Воробьев? (Профессор Воробьев изданию «Медицинский вестник» сказал: «Доказать повторные случаи заражения возможно только путем „посева“ вируса на среду. ПЦР-тест в этом случае неинформативен». — прим. ред.)

Известны также случаи выявления иммуноглобулинов М, которые считаются маркерами острой фазы болезни, у части людей без клинических симптомов заболевания или с сомнительными симптомами и многократно ПЦР-негативных на протяжении многих месяцев — мне известны случаи длиной в 8 месяцев. Персистенция это, или что это? Надеюсь, ученые разберутся, если им поставят такую задачу. Но пока они разбираются, дети перестали нормально гулять, социализироваться и учиться у живых учителей, а взрослые стали еще пассивнее, чем были, хотя это казалось невозможным. Делается бизнес на цифровых платформах в ущерб живому общению и взаимодействию.

Ничего нового в этом повторном заражении я не вижу, и случаи носительства возбудителей инфекционных болезней, в том числе и вирусов, известны. И факты такие вызывали научный интерес, а не ужас и панику.

Можно заразиться, например, разными серотипами вирусов гриппа за один год. Или разными серотипами любых других респираторных вирусов. От чего это зависит в каждом конкретном случае, и можно ли этим как-то управлять? Считалось, что известная «испанка» 1918–1920 годов привела к формированию у части людей пожизненного иммунитета к данному типу возбудителя гриппа. И вот, в 2020 году мы читаем заявления ученых о том, что после перенесенного ковида может формироваться пожизненный иммунитет. Человеческий иммунитет, как я понимаю, недостаточно изучен, управлять пока мы им не можем. В лучшем случае можем инициировать поствакцинный иммунитет или подавлять избыточные, гиперергические (то есть сильно аллергические. — прим. ред.) реакции гормонами или моноклональными антителами, или «моделировать» неправильные реакции иммуномодуляторами — то есть воздействовать так, что иммунитет как бы нормализуется. Как, почему — вопросы пока открытые, очень интересные, здесь есть где развернуться ученым. Может быть, какие-то случайные процессы и не позволят нам управлять человеческим иммунитетом, и не получится заменить интуицию и другие неформализуемые качества врача и медсестры алгоритмами и протоколами. И придется всё-таки учить людей искусству лечения. Кто вернет это забытое искусство и какой ценой — тоже открытый вопрос.

Корр.: Одни эксперты говорят, что повторное заражение невозможно, а другие говорят, что это является данностью. В чем природа спора?

Елена Баркова: Природа спора о повторных заражениях, с моей точки зрения, в том, что конкретно новая коронавирусная инфекция не изучена, идет процесс накопления материала, причем беспрецедентного по объему. И любые заявления до анализа этих данных преждевременны и направлены только на решение конкретных организационных задач.

Мы не знаем еще, заражаются ли люди с иммуноглобулинами G, при каком уровне антител это возможно. Почему у части переболевших не вырабатываются антитела и будут ли именно эти люди чаще заражаться повторно. Есть ли перекрестный иммунитет к разным серотипам вируса, и не лучше ли будет вакцина к спайк-белку коронавируса, с помощью которого он цепляется к рецепторам клетки и проникает в нее, чем цельновирусные антитела после перенесенной болезни. Или нужно заниматься другими антигенами вируса?

Сравнить вакцинацию от коронавируса по предполагаемому охвату — десятки миллионов людей в России — можно только с вакцинацией от гриппа. Считается, что от гриппа прививается более 70 млн российских граждан в год, и это позволяет удерживать низкую заболеваемость гриппом. Проверить это досконально достаточно трудоемко и затратно, достоверная диагностика гриппа — это в России до 40 тыс. ПЦР в сезон, а не более 90 млн, как с коронавирусом. Вопрос, контролируем ли мы грипп, в СМИ вообще не стоит. Более 30 млн людей, обращающихся ежегодно с симптомами острой респираторной инфекции, в том числе и с тяжелыми формами, — не являются поводом для локдаунов, перевода на дистанционное образование и дистанционную работу.

Стоит ли бросить все ресурсы человечества на изучение иммунитета к инфекционным болезням и вакцинам? С чем мы столкнемся — с лоббированием коммерческих и политических интересов или с непредвзятым исследованием и таким же использованием его результатов? Сколько это займет времени, и насколько пострадают от перераспределения ресурсов люди?

Мне кажется, что если основная проблема — это лечение тяжелых форм инфекции, то и надо заняться организацией здравоохранения, строительством инфекционных госпиталей, обучением медперсонала, увеличением его численности, обучением взаимодействию чиновников разных уровней, чтобы люди не умирали вследствие поздней госпитализации или технических накладок с обеспечением кислородом. Возможно, после выработки популяционного иммунитета переболевшими и вакцинированными число тяжелых форм ковида удастся снизить. Но впереди другие инфекции, подготовленная база пригодится.

Изображение: sciencedirect.com
Сравнение точек активации спайк-белков (шипов) SARS-CoV-1 (слева) и SARS-CoV-2 (справа)
Сравнение точек активации спайк-белков (шипов) SARS-CoV-1 (слева) и SARS-CoV-2 (справа)
(справа)SARS-CoV-2и(слева)SARS-CoV-1(шипов)спайк-белковактивацииточекСравнение

Корр.: Во время первой ковидной волны многие надеялись на массовый иммунитет, который образуется после того, как все переболеют в разной форме. Эта надежда оправдывается?

Елена Баркова: Рано еще говорить о том, что надежда на популяционный иммунитет не сбылась — это дело не одного года. Я считаю, что эта надежда вполне оправдывается, если не нагнетать специально негативные эмоции.

Корр.: Вопросы о повторном заражении интересуют в контексте появления британского штамма коронавируса, который на 70% более заразен, нежели «обычный коронавирус». Что вы можете сказать по этому поводу?

Елена Баркова: Что там с британской мутацией коронавируса — непонятно. Опубликована информация-заявление. Достоверная она, ошибочная или манипулятивная — как понять сразу? Отечественными клиницистами и эпидемиологами весной-летом устанавливались факты более тяжелого течения заболевания при выделении у больных определенных мутаций коронавируса. Это посыл к изучению мутаций вируса с целью прогнозирования течения болезни. Но однозначно заявлять, что это особо страшные мутации, я бы не стала, потому что нужно изучать и мутации вируса, и состояние здоровья данных больных, включая мутации в геноме, сопутствующие заболевания, многое другое. Инфекционный процесс — это процесс взаимодействия возбудителя и человека, в котором нет никаких линейных зависимостей и есть неизвестная доля случайных процессов. Быстро и «под грант» это, по моему мнению, не изучишь.

Корр.: Как долго держится «постковидный иммунитет»?

Елена Баркова: Постковидный иммунитет держится, как я вижу, несколько месяцев. У меня, например, с мая по ноябрь уровень антиковидных IgG — более 100. Я не болела повторно. У одних моих друзей — более 300, у других — снизился довольно быстро до референсных и нулевых значений, у кого-то из переболевших вообще не обнаружили ни разу противоковидных антител. Но они тоже пока не заболели повторно.

Корр.: Чем отличается больной ковидом от больного гриппом, пневмонией и другими известными болезнями?

Елена Баркова: Это интересный вопрос. Я, например, помню даже первые часы начала ковида у себя, потому что у меня он протекал совершенно не так, как много десятков ОРВИ ранее. «Накрученная» информацией в интернете и личными впечатлениями переболевших знакомых, я находила у себя симптомы «пробивания защиты» в разных системах моего организма и параллельного латания брешей этим самым организмом. Было интересно. Особенно то, что дольше всего заделывалась «пробоина» в общем тонусе и способности сосредоточиться, а еще я теперь «чувствую» свои легкие. Надеюсь, что это тоже временно.

Но среди моих друзей и знакомых было очень много людей с выявленными при тестировании иммуноглобулинами G, которые либо совсем не болели (не могут вспомнить никаких симптомов), либо могут вспомнить какой-нибудь насморк, пару дней высокой температуры или недомогания, или мышечные боли — и то сомневаются, не ложные ли это воспоминания. С другой стороны, несмотря на все опасения, коллеги мои очень хорошо восстановились после ковидной пневмонии, даже при поражении более 50% легких и необходимости кислородотерапии. Помню, как я летом возмущалась, прочитав сообщение нашего авторитетного пульмонолога о том, что после перенесенной ковидной пневмонии в большинстве случаев наблюдается полное восстановление легких — как же так, а как же легочный фиброз?! Скажу так: пока страшилки про чудовищный прогрессирующий легочный фиброз не подтверждаются.

Еще более интересная тема — повреждение центральной нервной системы при ковиде и нарушения сознания и мышления у переболевших ковидом людей. Интересна она тем, что за ней просматривается соблазн поразить этих реконвалесцентов-чудиков (реконвалесцент — выздоравливающий. — Прим. Ред.) в гражданских правах. И в СМИ участились вбросы про то, как гражданам, находящимся в базе ковидного регистра, банки не будут давать кредиты, или еще что-нибудь этакое. Я помню, как поразила меня новость про демобилизацию всех моряков с ковидного корабля военно-морских сил США — а вдруг американцы что-то знают?! Потом долго не писали о «неполноценности» перенесших ковид людей, а сейчас эта тема удерживается в информационном поле. И эти самые зловещие регистры, которые множатся день ото дня и как бы призваны обеспечить научное понимание инфекционных болезней и мер по их локализации, начинают восприниматься как инструменты врагов человечества по разделению граждан и засовыванию этих самых граждан, то есть недограждан и неграждан, в глобальный человейник.

Корр.: Справляется ли российское здравоохранение со второй волной?

Елена Баркова: В Москве, как мне кажется, вполне справляется. Было бы странно при таких ресурсах, многих месяцах опыта, привлечении региональных кадров — завалить медицинскую помощь в Москве. Тысячи изъятых из регионов врачей и медсестер трудятся в больницах и поликлиниках Москвы. По опубликованным данным, в столичные медицинские организации уехали работать почти 3 тыс. сотрудников ЦФО за ковидные полгода, а ведь и до этого была и эта внутренняя трудовая миграция медперсонала, и трудовая миграция из стран СНГ из-за значительной разницы в оплате одинакового труда в регионах и столице. Как будет происходить заявленный федеральным законом (362-ФЗ) в ноябре ковидного 2020 года переход на новую систему оплаты труда медицинских работников — загадка. Регионализация оплаты труда и объема гарантированной помощи населению несовместима с развитием страны, и срок выравнивания заявлен слишком длинный — нужно решить этот вопрос как можно быстрее, к 2025 году — это слишком долго.

На пределе справляемся или еще есть резервы? Пока есть. Но любая техногенная авария или новая эпидемия, не дай бог, сожрет эти ресурсы мгновенно. Не нужно себя обманывать, в таком демобилизованном состоянии ни на какие вызовы не ответишь. Модель коммерческого здравоохранения в реальности оказалась очень затратна и для массового применения бесперспективна. Заработать деньги на ней кое-кому можно. Выжить в современном мире — нет.

Признавать фиаско рыночной медицины власти не готовы, и еще будут предприниматься бесчисленные попытки ее реабилитировать.

Главное мое убеждение — медицина не должна мешать человечеству жить. Нельзя бросить всё и 24 часа в сутки переживать за свое здоровье! Делегировать эти переживания профессионалам и не переживать самим, многим не по карману. Да и спасет ли это от втягивания в невроз сохранения здоровья любой ценой, в том числе и ценой утраты смысла жизни?

Нашли ошибку? Выделите ее,
нажмите СЮДА или CTRL+ENTER