Трудный путь советской медицины

Первые шаги: 1917–1919 гг.

В этой статье мы хотим проследить, как начиналось построение советской системы здравоохранения, ставшей со временем всемирно известной под именем системы Семашко. Речь пойдет об одном из драматичных периодов ее становления — с 1917 по 1919 годы.

Расклад сил в системе здравоохранения России накануне Октябрьской революции

К октябрю 1917 года здравоохранение России представляло собой раздробленную систему без какого-либо единого управления. Отдельно существовала ведомственная медицина при крупных ведомствах (военном, путей сообщения и др.), отдельно — земская медицина, отдельно — городская государственная медицина, отдельно — фабричная медицина.

Ведомственная медицина объединялась в Центральный врачебно-санитарный совет (ЦВСС), работавший при Временном правительстве.

В фабричной медицине действовали больничные страховые кассы. Это были крупные структуры, занимавшиеся не только страховой медициной, но и вообще вопросами социального страхования рабочих.

Кроме того, в России существовали различные общественные объединения врачей, которые играли активную роль не только в узкопрофессиональном медицинском сообществе, но и в общественной и политической жизни страны. Так, если к концу 60-х годов XIX века в России насчитывалось 27 таких медицинских обществ, а к началу 1880-х их количество возросло до 40, то к 1917 году в России действовало более 120 добровольных обществ врачей.

В работе этих обществ принимало участие более половины всех работавших в Российской империи врачей. Наиболее заметную роль в медицинском сообществе играло Пироговское общество врачей, которое за годы своего существования превратилось в главный орган врачебной общественности и, можно сказать, в главную врачебную организацию страны.

Пироговское общество

Пироговское общество было образовано в середине 80-х годов XIX века как общественный орган русских врачей. Раз в три года собирались съезды Пироговского общества. Постановления этих съездов служили ориентиром для врачей всей России.

Согласно Уставу, утвержденному 23 ноября 1883 года, членом Пироговского общества «мог стать всякий русский врач». Основная задача общества состояла «в разработке научно-врачебных вопросов, а равно и вопросов, касающихся доврачебного быта, соединенными силами врачей Петербурга и Москвы, если возможно, то и всей России».

Отмечу, царское правительство с недоверием относилось к Пироговскому обществу. Это недоверие усилилось после того, как в 1916 году Пироговское общество выступило с резкой критикой проекта создания Министерства народного здравия, выдвинутого царским правительством по проекту комиссии Г. Е. Рейна. Проект не получил признания российской медицинской общественности.

Царское правительство неоднократно запрещало мероприятия пироговцев — например помощь голодающим во время неурожаев, запрещало некоторые издания Общества, даже подвергало репрессиям членов правления. Однако само Общество не распускало.

По политическим взглядам среди членов правления преобладали социал-демократы. Существовало и так называемое «левое крыло», куда входила малочисленная группа большевиков.

В дни Февральской революции представители Пироговского общества почти единодушно поддержали Временное правительство. В апреле 1917 года состоялся Чрезвычайный съезд Пироговского общества. Съезд избрал Правление, которое проработало вплоть до Октябрьской революции. В Правление вошел один большевик — врач Зиновий Петрович Соловьев, будущий первый заместитель наркома здравоохранения. Тогда же З. П. Соловьев был избран редактором еженедельной газеты «Врачебная жизнь».

«Мы получили в наследство от самодержавия тяжелый гнет разъедающих народный организм санитарных неблагополучий, — писал З. П. Соловьев в одном из номеров газеты, — равнодушно-лицемерную медицинскую бюрократию, бессильную земскую и городскую медицину, слабые ростки медицины рабочей и ясное сознание, что страна шаг за шагом неуклонно идет к вырождению. Война, покрывающая Россию черными крыльями, приводит народные массы к последней черте физических и духовных страданий, исчерпав и так уж скудный остаток сил сопротивления».

В статье «Цена войны» Соловьев выступил с обращением: «Русские врачи должны присоединить свой голос к призыву объединившихся трудящихся всех стран прекратить бойню, страшную, позорящую человечество и омрачающую великие дни русской свободы».

Однако Пироговское общество, которое обладало высочайшим авторитетом среди всего врачебного сообщества России, в целом симпатизировало Временному правительству и поддерживало военную мобилизацию. Большинство членов правления общества составляли социал-демократы и меньшевики. Врачи-большевики в составе общества были в меньшинстве.

Центральный врачебно-санитарный совет

Центральный врачебно-санитарный совет (ЦВСС) был образован при Временном правительстве из представителей всех ведомственных врачебных управлений. Задачей Совета было объединение деятельности врачебных управлений и разработка проекта организации всего врачебно-санитарного дела. Временное правительство предложило Пироговскому съезду выбрать в ЦВСС своих представителей. Из большевиков в состав Совета никто не вошел, но кандидатом был избран врач и революционер Сергей Иванович Мицкевич. Уже после революции, в 1918 году, он переехал в Москву, где занялся организацией медицинского дела. Однако вскоре он переключился на работу в сфере школьного образования. А в 1920 году стал заместителем заведующего внешкольного отдела Народного комиссариата просвещения, который по его инициативе был преобразован в Главполитсовет.

Накануне Октябрьской революции Мицкевич так описывал настроения, царившие в ЦВСС: «На заседаниях сессии врачебно-санитарного совета у меня во время перерыва в кулуарах шли страстные дискуссии с членами совета. Я был единственным большевиком среди них, и на мне вымещалась их злоба против большевиков, против грядущей пролетарской революции. Среди них чувствовались большая растерянность и страх перед надвигающейся грозой».

То есть Центральный врачебно-санитарный совет относился к большевикам еще более враждебно, чем Пироговское общество. И это во многом предопределило проблемы советской медицины после Октябрьской революции.

Больничные кассы

Больничные кассы стали массово создаваться в 1912 году, после выхода первого закона о страховании рабочих. К 1917 году в Московской губернии существовало около десятка касс с общим числом участников более 200 тысяч.

5–10 октября 1917 прошел первый съезд больничных касс Московской области. Съезд одобрил создание первого в России областного объединения страховых организаций — Союза больничных касс Московской области, ставшего идейным центром страхового движения.

Если говорить о политических предпочтениях, то большинство руководителей больничных касс и представителей Союза больничных касс составляли меньшевики и эсеры. Недовольные политикой правительства Керенского, они, тем не менее, не поддерживали идеи большевиков.

В отличие от Подмосковной кассы, Петроградская касса социального страхования и Страховой Совет (формально — высший орган социального страхования, созданный при Петросовете) сочувствовали большевикам. Таким образом, намечался конфликт между руководителями московского и петроградского страховых движений.

Врачи-большевики

Среди врачей-большевиков, занимавших заметное общественное положение в канун Октябрьской революции, можно выделить Московскую и Петроградскую группу.

Из Московской группы мы уже упомянули З. П. Соловьева, входившего в правление Пироговского общества. Кроме него кандидатами в члены правления Пироговского общества были избраны Иван Васильевич Русаков и Илья Сергеевич Вегер.

И. С. Вегер был председателем Московского губернского и Московского уездного советов рабочих депутатов, И. В. Русаков — председателем Сокольнического совета рабочих депутатов, З. П. Соловьев — председателем Хамовнической районной управы, Николай Александрович Семашко — председателем Пятницкой районной управы и заведующим медико-санитарным отделом Совета районных дум. В Сокольническую районную управу входил также врач-большевик Александр Павлович Голубков.

Петроградскую группу представляли Евгений Порфирьевич Первухин, врач больничных касс, Михаил Иванович Барсуков, Александр Николаевич Винокуров, а также Вера Михайловна Бонч-Бруевич.

Уже упоминавшийся С. И. Мицкевич, входивший кандидатом в ЦВСС, был также членом исполкома Саратовского совета рабочих и солдатских депутатов и одним из организаторов Октябрьских событий в Саратове.

В целом, в канун Октябрьской революции большевики могли рассчитывать на поддержку врачей только в среде фабричных врачей, связанных с больничными кассами.

Самих большевиков во врачебном сообществе было мало, Пироговское общество и Центральный врачебно-санитарный совет были настроены к ним враждебно. При этом крупная организация Московской областной больничной кассы занимала, скорее всего, нейтральную позицию, хотя рабочие поддерживали требование большевиков о введении рабочей страховой программы в полном объеме.

Великая Октябрьская революция. Декреты о социальном страховании

Одной из первых инициатив молодой советской власти в области здравоохранения стало введение нового страхования рабочих. Декрет Совета Народных Комиссаров (СНК) от 22 декабря 1917 года «О страховании на случай болезни» был реализацией так называемой «рабочей страховой программы», выдвинутой В. И. Лениным еще в 1912 году на Пражской конференции РСДРП. В новом декрете значительно расширялся круг граждан, подлежавших страхованию, значительно увеличивались выплаты, а взносы в страховую кассу в полном объеме возлагались на предпринимателя.

Тогда же был принят первый в мире Декрет о страховании от безработицы, по которому пособие по безработице выдавалось каждому рабочему, который не смог найти работу и зарегистрировался на бирже труда.

Эти декреты дали толчок развитию страхового движения в Советской России. Начался быстрый рост численности участников больничных касс, они стали объединяться в Союзы. Появились средства и возможности заниматься организацией медицинской помощи рабочим, и больничные кассы взяли это дело в свои руки.

«В условиях общей разрухи и при одновременном неудержимом развале земской, городской и других медицинских организаций создавалась и выросла страховая рабочая медицина, — напишет в 1919 году историк А. И. Рабинович, — в городских и внегородских фабричных центрах были организованы специализированные лечебные учреждения, построенные на новых началах и поставившие медицинскую помощь фабричным рабочим на небывалый до сего времени уровень».

Таким образом, декреты о социальном страховании стали важнейшим социальным завоеванием трудящихся в ходе Октябрьской революции. Страховая медицина начала быстро развиваться. Однако что происходило с остальной медициной? Земской, городской, ведомственной?

Саботаж врачей

Между тем Октябрьская революция встретила почти полное неприятие со стороны большинства представителей российского врачебного сообщества.

«Объявление бойкота врачам-большевикам <...> имело место в ряде городов, — пишет в своих воспоминаниях о тех событиях 1917 года С. И. Мицкевич, — оно было увенчано постановлением центрального органа врачебной общественности — правления Пироговского общества, которое на своем заседании 22 ноября приняло грозное воззвание против большевиков вообще и против врачей-большевиков в частности, призывая к бойкоту».

Мицкевич цитирует воззвание Правления: «Всё нравственно здоровое во врачебной семье должно найти в себе решимость и по долгу гражданской совести обязано резко и определенно отмежеваться от врачей, действующих в лагере насильников».

Под этим воззванием подписались фактически все члены правления общества за исключением трех большевиков — З. П. Соловьева, И. В. Русакова, И. С. Вегера и двух интернационалистов — А. Н. Сысина и М. С. Тарасенко.

«Тяжело было, — продолжает Мицкевич, — видеть под этим документом подписи лиц, с которыми много лет подряд приходилось вместе бороться за русскую общественную медицину. Это воззвание было напечатано в № 9–10 «Общественного врача» за 1917 год. В следующих номерах этого журнала была заведена «черная доска», на которую заносились имена врачей-большевиков для предания их бойкоту и поруганию. Попал и я на эту черную доску».

Открытый саботаж, отказ медицинских служб в помощи большевикам в условиях войны и революции, угроза перехода всей системы страховой медицины в руки идеологических противников — меньшевиков грозили развалом всей системы здравоохранения. Ситуацию осложняла гражданская война и нарастающая угроза эпидемий инфекционных заболеваний. Всё это потребовало от молодой советской власти незамедлительных контрмер.

Создание Наркомздрава

20 ноября 1917 года по инициативе одного из первых организаторов советского здравоохранения, а впоследствии историка медицины М. И. Барсукова в повестку дня заседания Совнаркома был внесен вопрос о создании нового органа, который бы объединил под своим управлением всё медико-санитарное дело в стране.

Однако присутствовавший на заседании В. И. Ленин отметил, что «создание такого органа преждевременно, пока нет подходящих условий, и нужно заняться их подготовкой <...> надо сделать идею Наркомздрава понятной, показать ее целесообразность, чтобы о ней заговорили сами рабочие, и только тогда поднимать вопрос о законодательном оформлении».

Он предложил, во-первых, «расколоть врачебное сообщество и привлечь на сторону советской власти хотя бы меньшую часть». А во-вторых, создать при Советах депутатов на местах медико-санитарные отделы с широким участием рабочих и крестьян. Наконец, временно создать Совет врачебных коллегий, куда входили бы представители от всех наркоматов.

24 января 1918 года декретом Совнаркома Совет врачебных коллегий был утвержден как высший медицинский орган Рабочего и крестьянского правительства. Председателем новообразованного Совета врачебных коллегий был избран С. И. Мицкевич.

Мицкевич неоднократно обращался в Центральный врачебно-санитарный совет с предложением о совместной работе, однако успеха так и не добился. ЦВСС занял позицию резкого неприятия советской власти. В итоге 15 февраля 1918 года постановлением правительства Центральный врачебно-санитарный совет был упразднен.

То, что мы описали, имело место в Петрограде. Однако с не менее острым противостоянием столкнулись организаторы советского здравоохранения и в Москве. Здесь жестко оппозиционный курс по отношению к советской власти проводили Главные управления Земского и Городского союзов врачей.

В конце декабря 1917 года Главное управление Земского союза было распущено и заменено Главным комитетом в новом составе. Поначалу Н. А. Семашко и его коллега А. Н. Сысин высказывались за сохранение Земского союза, так как, по их мнению, это было последней связью с врачебной работой на местах. «Если его (Земский союз — Д.С.) решат прикрыть, — писал Семашко, — то работать в новом комитете решительно некому».

Однако все старые структуры отказались подчиняться советской власти, все старые служащие отказывались выходить на работу. В этих условиях становилось ясно, что без консолидации медицины в едином органе, под единым управлением невозможно будет противостоять надвигающимся эпидемиям.

Вот как об этом пишет Н. А. Семашко — первый нарком здравоохранения РСФСР: «Наркомздрав был организован не без трудностей. Были принципиальные противники создания единого правомочного органа, ведающего всем делом здравоохранения. Этими противниками являлись открытые и скрытые враги Советской власти. Меньшевики, кадеты и эсеры из врачей враждебно относились к молодой Советской власти и ко всем ее начинаниям. В учреждениях здравоохранения (в остатках земской и городской медицины, в больничных кассах) они надеялись «отсидеться» от Советской власти и не подчиняться ей. Создание Наркомздрава, ведающего всем делом здравоохранении, расстраивало все их планы».

Совет врачебных коллегий представлял собой орган координации. В совет входили представители медико-санитарных отделов от разных наркоматов, каждый из которых подчинялся своему наркомату. Всё, что мог этот орган, — обеспечивать хоть какую-то связь и координацию действий. Было ясно, что это лишь первый шаг на пути к Наркомату здравоохранения.

Переломным оказался Первый съезд медико-санитарных отделов местных Советов рабочих и солдатских депутатов, который был собран в июне 1918 года. На съезде с докладом о необходимости организации Наркомздрава (НКЗ) выступил З. П. Соловьев. Доклад вызвал ожесточенные споры между сторонниками и противниками создания НКЗ, однако большинство делегатов присоединилось к тезисам докладчика.

11 июня 1918 года вопрос об образовании Нракомздрава был поставлен на обсуждение Совнаркома. На это обсуждение были приглашены двое врачей-пироговцев. Они выступили против создания НКЗ. Однако СНК под председательством В. И. Ленина утвердил проект единогласно.

16 июля 1918 года ВЦИК утвердил состав руководства Наркомздрава. В него вошли: нарком Н. А. Семашко, его заместитель З. П. Соловьев и коллегия — В. М. Бонч-Бруевич, А. П. Голубков, П. Г. Дауге и Е. П. Первухин.

Наркомздрав начал свою работу. Ему еще предстояло завоевать доверие врачебного сообщества, побороть сопротивление ведомств, одолеть развернувшиеся эпидемии и выстроить государственное здравоохранение. Но центр управления уже был создан, и к нему можно было начинать стягивать ресурсы, кадры, возможности.

Создание Наркомздрава стало переломными моментом и в отношении врачей к советской власти. Всё больше врачей включалось в работу в советских органах здравоохранения, всё больше врачей вступало в борьбу с эпидемиями. Многие члены Пироговского общества, в том числе члены Правления, меняли свою позицию и переходили на сторону новой власти.

Чем был обусловлен этот перелом? Во-первых, тем, что стало понятно: советская власть укрепляется, это не временное руководство. Во-вторых, врачам надо же было где-то работать. Наконец, бывшие противники поверили в то, что советская власть борется за здоровье и благополучие всего народа, за развитие культуры и науки.

Однако оставалось еще сопротивление страховых касс. Они никуда не делись, они продолжали укрепляться и наращивать свое влияние среди рабочих.

Противостояние Московской областной страховой кассы

Московский областной совет больничных касс был не просто бюрократическим органом, подобно Центральному врачебно-санитарному совету. Это была самая крупная структура, объединявшая рабочих Московского промышленного района. На 1 марта 1919 года страховые кассы Московского объединения включали в себя 1019906 участников и 3766 предприятий.

Руководство Совета негативно восприняло новости о создании Народного комиссариата здравоохранения и планах объединить под его руководством всю медицину в молодой советской республике.

Контролирующие больничные кассы Страховые присутствия, по российскому закону 1912 года, представляли собой самостоятельные надзорные бюрократические органы, в которых представители застрахованных не обладали никакими полномочиями. Декретом Совнаркома от 19 декабря 1917 года Страховые присутствия становились выборными органами на принципах представительства от страховых касс, профсоюзов, фабрично-заводских комитетов и работодателей.

Однако состоявшийся в мае 1918 года I Всероссийский Съезд комиссаров труда постановил заменить Присутствия отделами социального страхования при наркоматах труда. Делегаты Съезда отметили, что реорганизация Страхового Совета «должна быть проведена в соответствии с предполагаемой конструкцией советской власти».

Конструкция эта предполагала единство и централизацию управления. Союз больничных касс воспринял это как отказ от принципа самоуправления. Большевики старались любым способом вырвать страхование рабочих из-под влияния меньшевиков, которые занимали в Союзе больничных касс ключевые позиции. Конфликт набирал силу.

На стороне большевиков и Наркомтруда выступил Петроградский страховой совет. В ответ 27 октября 1918 года руководство Московского страхового совета организовало чрезвычайную конференцию больничных касс Московской области с представителями от 600 тысяч рабочих. Конференция приняла резолюцию, осуждающую реформы Наркомтруда.

14–18 ноября 1918 года состоялся 3-й съезд больничных касс Московской области. На нем присутствовало 409 делегатов от около 1 миллиона застрахованных. Кроме 409 делегатов присутствовали делегаты от касс безработных и некоторых профессиональных организаций — всего 50 человек. Постановление съезда о предоставлении не решающего, а совещательного голоса делегатам, принадлежащим к Коммунистической партии или сочувствующих ей, вызвало уход со съезда значительной группы делегатов. В итоге в зале осталось всего 299 представителей больничных касс.

Большевики, понимая исключительную важность вопроса о массовой медицинской помощи, наращивали давление на политических противников сразу с нескольких сторон.

Наркомтруд постановил передавать функции страховых касс в Наркомсобес. Его поддержали Страховой совет и профсоюзы. А вскоре после окончания 3-го областного Московского съезда было опубликовано новое «Положение о полном социальном обеспечении», принятое Совнаркомом еще 31 октября 1918 года.

Это новое «Положение» вносило некоторые изменения в страховые условия, в том числе условия и размеры выплат. Но главное — оно упраздняло существующие страховые организации и больничные кассы и заменяло их подотделами социального обеспечения и охраны труда, избираемыми на местах советами профсоюзов.

Соцобеспечению подлежали все без исключения лица, источником существования которых служил «собственный труд без эксплуатации других». Это соцобеспечение предусматривало оказание всех видов врачебной и лекарственной помощи, выдачу пособий и пенсий по всем видам утраты трудоспособности.

Так всё дело соцобеспечения перешло из рук больничных касс в органы советской власти, в отделы соцобеспечения исполкомов на местах. Всё дело оказания медпомощи перешло в отделы здравоохранения исполкомов на местах, в губздравотделы. Наконец, 18 февраля 1919 года было издано постановление Совнаркома об изъятии страховой медицины из ведения страховых касс и передаче ее в Наркомздрав.

Последний, IV съезд Союза больничных касс проходил с 28 апреля по 2 мая 1919 года. В нем приняли участие 166 представителей 86 больничных касс с числом участников 615 тысяч человек. Как можно видеть, их число быстро шло на убыль. Съезд принял решение распустить Союз.

На этом страховая медицина была упразднена. Позже, с переходом к НЭПу, снова появилась необходимость введения социального страхования и страховой медицины как его части, но это уже другая история.

***

Подводя итог первому периоду становления советской медицины, с октября 1917 по февраль 1919 года, можно констатировать:

1. После Октябрьской революции в России было введено самое прогрессивное страховое законодательство в мире для того времени. Была полностью реализована «рабочая страховая программа».

2. Впервые в мире был создан государственный орган, объединивший в своих руках всё дело здравоохранения, что стало особенно важным в условиях Гражданской войны и эпидемий.

3. Начало Гражданской войны, разруха, переход к «военному коммунизму», национализация промышленности, продразверстка потребовали перехода от страхования к социальному обеспечению всех слоев населения, что было введено декретом от 31 октября 1918 года.

4. Недоверие и саботаж врачей, которые в первые месяцы своего правления встретила советская власть, были вскоре переломлены, доверие завоевано. Быстро теряло влияние и вскоре прекратило свое существование Пироговское общество, которое, несмотря на все предложения советской власти (Н. Семашко даже прочел доклад на Чрезвычайном Пироговском съезде в апреле 1919 года), не пошло на сотрудничество.

5. Противостояние страховой медицины единой системе здравоохранения было постепенно преодолено, главным образом с помощью усиления роли профсоюзов.