Меняющееся здравоохранение в России и США: две системы — один тренд
В силу несхожей истории системы здравоохранения в США и России на первый взгляд имеют мало общего. Отличие уже в том, что здравоохранение в США изначально формировалась как рыночная система.
Подчеркнем, что здравоохранение в США сформировалось в том своем рыночном виде не потому, что американские врачи изначально ставили прибыль превыше всего. Американская медицина в условиях дикого американского капитализма не рыночной быть не могла.
Сами американские врачи при этом систематически наступали на горло собственным финансовым интересам ради того, чтобы помогать даже совсем неплатежеспособным людям. Заставляла их это делать ценностная база, состоящая из приверженности античным традициям в медицине, и присущая, что немаловажно, большинству американского общества протестантская этика. Даже сейчас элитой американской медицины считаются академические врачи, работающие в исследовательских центрах и помогающие в том числе и самым неимущим гражданам, зарабатывая при этом от трети до половины того, что получают их коллеги в частном секторе. И это было нормой в США до последнего времени.
Система здравоохранения России представляет собой сегодня то, что осталось от советской системы Семашко после трех десятилетий разрушительных рыночных реформ. Все эти годы российские «оптимизаторы» тщательно стараются «очистить» российское здравоохранение от «пережитков советского прошлого». Обещают тем не менее сохранить государственные гарантии на бесплатную и доступную медицинскую помощь. Одновременно они поют мантру о том, что спасение российского здравоохранения — в наращивании «прибыльности и рентабельности», и превращают российское здравоохранение в один из элементов глобального медицинского рынка. Не думая при этом о последствиях такого вхождения для страны.
Однако ситуация меняется. Она меняется в целом в мире. Привычный классический капитализм стремительно мутирует в нечто совсем другое. И аналитики постоянно говорят о захватывающей мир эпохе посткапитализма.
Одна из отличительных черт этой новой реальности — отказ как от классических рыночных отношений, так и от социальных обязательств государства перед гражданами в пользу так называемых обязательных услуг, предоставляемых на коммерческой основе.
Другая черта нового посткапиталистического мира — это тенденция к монополизации или олигополизации социально значимых отраслей с доминированием либо одного игрока, либо немногочисленных игроков в том или ином регионе.
Эти процессы напрямую влияют и на глобальное здравоохранение. В мире формируется новый тренд, так называемая «индустрия здоровья». Объединения клиник, врачей и фармкомпаний, нередко поддерживаемые разного рода объединениями пациентов, навязывают миру «искусство врачевания», для которого априори нет здоровых людей. Эта «индустрия» беспощадна ко всему, что не приносит прибыль. И эта новая реальность, с чуждыми для традиционной медицины приоритетами, вторгается «в святую святых», диктует новые условия построения отношений врача с больным, в корне меняя их природу и извращая их суть.
Эти процессы уже захватили США. Но такой подход активно навязывается и России.
Посмотрим на то, что происходит, детально. Начнем с рассмотрения процессов, которые сегодня происходят в американском здравоохранении, поскольку российские «реформаторы» в качестве одного из эталонов для подражания рассматривают именно американскую модель. И по какой-то причине верят, что перевод российской системы здравоохранения на коммерческие рельсы на выходе даст некие положительные результаты, которые исторически присущи американской медицине.
В США действуют несколько параллельных систем здравоохранения для разных категорий населения. Данная многоукладность детально обсуждается в статье ИА Красная Весна «Американское здравоохранение: пример для подражания?» от 6 апреля 2018 года.
В целом для подавляющего большинства американцев здравоохранение воспринимается как одна из сфер рыночных отношений. В этих рыночных отношениях участвует больной в качестве покупателя услуги, страховая компания в качестве плательщика, больница и врач. Каждый элемент этой цепочки входит с другими составными частями в договорные отношения. Так, больной принимает решение приобрести или не приобрести страховку, страховая компания решает, какое лечение, в какой клинике или у какого врача она оплачивает. Врач, в свою очередь, или чаще группа врачей заключают договор по обслуживанию нужд той или иной больницы.
Важно, что традиционно американские врачи, как частные предприниматели, пользовались большой степенью независимости от больничного руководства. Например, типичной еще 10 лет назад была работа, например, хирурга с частной практикой, по договорам с тремя разными больницами в своем городе. Когда приходило время направить своего пациента на плановую операцию, врач самостоятельно решал, в какую больницу направить больного для выполнения операции. В таком варианте больницам приходилось бороться за расположение (благоволение) к ним врачей, в данном случае хирурга, если больницы хотели, чтобы у них оперировались пациенты. Так для врача создавались благоприятные условия, а он себя чувствовал неким хозяином жизни, этаким свободным буржуа, который мог выгодно продать свое врачебное ремесло.
Однако в последнее время наблюдается новая тенденция. Речь идет о так называемой планомерной консолидации на всех уровнях. Поясним, о чем идет речь, на примере рынка медицинских страховок, поскольку он является одной из важных составляющих функционирования американской системы здравоохранения.
Современный рынок медицинской страховки в Америке — классический пример олигополии с тремя крупнейшими страховыми компаниями, занимающими 80% всего рынка в 37 из 50 штатов. Такая тенденция к росту доли рынка у крупных игроков только нарастает. Важным толчком к дальнейшей консолидации стала реформа медицинского страхования при президенте США Бараке Обаме.
Сегодня приобретение медицинской страховки является обязательным для каждого гражданина США. В случае отказа приобрести страховку предусмотрен денежный штраф, который присовокупляется к подоходному налогу. То есть медицинская страховка превратилась в обязательную коммерческую услугу.
Следствием этой реформы стало наводнение рынка крайне дешевыми страховыми полисами, не покрывающими крупных затрат по стационарному лечению, но формально удовлетворяющими требования государства по наличию страховки. Это привело к дальнейшему вытеснению мелких региональных страховщиков крупными корпоративными операторами.
Но похожее движение к олигополии наблюдается и в больничном секторе. Во многих регионах страны образуются крупные корпоративные сети, которые постепенно поглощают независимые больницы и даже научно-исследовательские центры. Сегодня из 5,6 тысячи больниц, действующих на территории США, более половины входят в ту или иную крупную корпоративную сеть. Крупнейшая в США корпорация Hospital Corporation of America в городе Нэшвилл (штат Теннесси) является владельцем 169 больниц и госпиталей. В собственности еще одной крупной корпоративной сети Banner оказался в 2015 году Научно-медицинский центр Университета Аризоны.
Очевидно, что укрупнение позволяет таким корпоративным сетям и дальше стремительно укреплять свои рыночные позиции, пусть и в ущерб интересам отдельных больных и врачей. Врачи между тем оказываются в новой системе в определенной зависимости как от одного корпоративного центра, предоставляющего услуги, так и одного работодателя.
Тревогу вызывает то, — и об этом говорят многие американские врачи, — что подобное расширение корпоративных больничных сетей приводит к исчезновению такого типично американского явления, как управляемая врачами частная клиника. Ведь такие клиники поглощаются корпоративными объединениями, управляют которыми не врачи, а специалисты по управлению бизнесом.
И если в условиях традиционного капитализма группа врачей, управляющая своей больницей, могла принимать решения, руководствуясь врачебными этическими нормами, а не экономической целесообразностью, то приходящая на смену модель посткапиталистической олигополии ликвидирует саму такую возможность — на смену врачам приходят менеджеры, которые пекутся только о прибыли. Причем государство законодательно закрепляет нормы, при которых врачи не могут управлять больницами, управлять могут только менеджеры.
Повторим, врачи в США всегда традиционно существовали в парадигме мелких буржуа (или малого бизнеса, кому как нравится), работая либо в условиях единоличной частной практики, либо групповой частной практики с несколькими партнерами. Эти группы частнопрактикующих врачей, в свою очередь, вступали в договорные отношения с руководством той или иной больницы.
В новых условиях укрупнения корпоративных больничных сетей позиция местного монополиста позволяет этим сетям если не менять частнопрактикующих врачей «как перчатки», то как минимум вступать с ними в переговоры с заведомо более сильных позиций.
Это порождает ответную реакцию врачей в виде создания крупных корпоративных частных врачебных практик, стремящихся к олигополии уже по отношению к нуждающимся в специалистах корпоративным больничным сетям. Например, корпоративное объединение Radiology Partners включает в себя примерно 1500 врачей-радиологов и обслуживает больницы в 24 штатах. Причем 45% акций Radiology Partners принадлежит крупным инвестиционным фондам.
Объединение в такие сверхкрупные частные практики в некоторой степени выравнивает переговорные позиции между группой врачей и больничной сетью, но приводит к уже принципиально другой роли самого врача. Ведь одно дело быть совладельцем практики еще с 5–10 коллегами, а совсем другое — одним из тысячи с лишним «партнеров». По сути, американские врачи утрачивают привычную для них привилегированную социальную позицию, превращаются в наемных работников, которые, помимо всего прочего, вынуждены обслуживать частных инвесторов, жаждущих получить дивиденды.
Выигрывает ли от этого американский пациент? Вряд ли. Он обязан иметь медицинскую страховку, иначе, случись что, на него ляжет весь счет на многие десятки или сотни тысяч долларов за стационарное лечение. Но даже если у пациента и есть страховой полис, не факт, что ему все равно не придется платить дополнительно тысячи долларов, поскольку далеко не всякая страховка может покрыть все расходы на лечение. Так, впрочем, было и раньше. Новым является то обстоятельство, что американские граждане фактически лишаются права выбирать себе врача. Поскольку условия теперь диктуют менеджеры медицинской корпорации. Так обстоят дела в США.
А что тем временем происходит в России?
Повторим, что в России в последние три десятилетия проводится медицинская реформа, нацеленная (чтобы там ни говорили отечественные реформаторы) на максимальное сокращение «бесплатных медицинских услуг» и оптимизацию системы здравоохранения под глобальный медицинский рынок.
Оптимизация, и об этом на страницах нашей газеты говорилось не раз, привела к ликвидации амбулаторий, мелких поликлиник, сельских больниц и ФАПов. Пациенты переведены в крупные областные больницы и многопрофильные медицинские центры, где им обещают «полный спектр услуг и качественное обслуживание».
В России действует система так называемых социальных страховых взносов. Речь идет об обязательных платежах, которые осуществляют все организации и индивидуальные предприниматели. Уплата социальных страховых взносов дает право работающим гражданам получать различные социальные гарантии. Например, оплату больничного листа или медицинскую помощь. Из этих отчислений формируется Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).
ФОМС передает деньги в территориальные фонды, а те в свою очередь в низовые структуры — в частные страховые медицинские организации (СМО), которые оплачивают счета-фактуры, формируемые скорой помощью, больницами и поликлиниками, за оказанные медицинские услуги. С правом использовать определенную часть средств в коммерческих целях.
Нужно понимать, что медицинская помощь в рамках территориальных (!) программ госгарантий для наемных работников и неработающих граждан может и выглядит «бесплатной». Для индивидуальных предпринимателей она таковой не является. Индивидуальные предприниматели, на которых делается определенная ставка экономическим блоком правительства, отчисляют взносы в Фонд обязательного медицинского страхования и Пенсионный фонд как работодатели. Видимо, такая же участь ждет многомиллионную армию «самозанятых».
Получается, что граждане солидарно как бы «наперед» оплачивают в обязательном порядке медицинскую помощь через частные структуры, помогая им вести коммерческую деятельность. Многие этого очевидного факта не осознают и продолжают воспринимать медицинскую помощь как бесплатную до тех пор, пока не столкнутся с необходимостью «софинансирования» лечения, по тем или иным причинам не оплачиваемого медицинскими страховыми компаниями.
Население продолжают убеждать в том, что «тенденции склоняться в сторону платной медицины у российского здравоохранения нет». Об этом, например, еще в конце 2014 года весьма категорично заявляла Вероника Скворцова, будучи министром здравоохранения РФ: «У нас социальное государство. Каждый гражданин имеет право на бесплатную медицинскую помощь в городских и муниципальных учреждениях. Есть программа госгарантий. Это аксиома. И она не меняется». Однако…
Думается, что каждый вспомнит хотя бы один случай, когда в поликлинике талончика к специалисту нет, либо очередь к нему нужно занимать на месяц вперед. Однако за деньги, оформив консультацию как платную медицинскую услугу, попасть к этому же специалисту можно в тот же день. Разумеется, обеспокоенный своим здоровьем человек не будет ждать целый месяц, чтобы обследоваться, а заплатит деньги и пройдет обследование сразу. И такая тенденция только нарастает.
В 2014 году Аналитический центр при Правительстве РФ обнародовал доклад, в котором говорится о том, что «платность медицинских услуг нарастает, причем в хаотичной и неконтролируемой форме, когда неожиданно и непрозрачно вводится плата за услуги, которые формально должны предоставляться бесплатно, а пациенты лишены защиты в сфере платных услуг и неформальных платежей».
Эксперты обратили внимание на то, что более половины пациентов российских больниц вынуждены платить за лечение в стационарах, 30% — за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% — за стоматологические услуги. И что граждане России оплачивают медицинские услуги из своих средств даже в большей мере, чем в других странах Европы. Приводится пример с Германией, где граждане самостоятельно оплачивают только 25% таких услуг, когда как в России — 39%.
В 2015 году представители Счетной палаты РФ, подводя итоги 2014 года, заявили, что «за 2014 год объем платных услуг вырос более чем на 20%, что свидетельствует о замещении бесплатной медицинской помощи платной». При этом с 2014 года реальные доходы большинства граждан не растут.
Чиновники от здравоохранения объясняют причину увеличения платных медицинских услуг в «бесплатной» медицине тем, что медицина «недофинансируется». Мол, заниженные нормативы ОМС на оказание медицинской помощи не покрывают реальных потребностей клиник на диагностику и лечение. И только поэтому клиники и поликлиники вынуждены покрывать эту разницу за счет навязывания населению платных услуг. Возможно, это и так, но только отчасти.
В конце 2017 года Росстат опубликовал доклад «Платное обслуживание населения в России», где сообщил, что на фоне снижения с 2005 по 2016 годы числа государственных больничных организаций и числа больничных коек происходит как «рост численности негосударственных и частных медицинских организаций, так и числа больничных коек в них за тот же период времени». Такая же картина замечена и в амбулаторно-поликлиническом звене — на фоне общего снижения количества государственных медицинских организаций идет наращивание учреждений с частно-государственной и негосударственной формой собственности. По поводу такой тенденции представители российского Минздрава говорили: «Пациент должен только выиграть, поскольку качество медицинской помощи и доступность будут повышаться». Впрочем, они не уточняли, что «качественная и доступная медицинская помощь» рассчитана на платежеспособное население. А если такой платежеспособности нет?
Фактически все последние годы государство под разговоры «о госгарантиях» от этих самых гарантий цинично отказывается и даже гордится тем, что переводит их в платные услуги.
Если же заглянуть глубже, то окажется, что, уничтожая завоевания советского народа в лице советской системы здравоохранения, в России строят (а точнее, копируют, в том числе и у США) систему здравоохранения, которая изначально нацелена на коммерцию. При постоянных разговорах о госгарантиях на бесплатную и доступную медицинскую помощь.
А что же российские врачи?
По сравнению со своими западными (в том числе американскими) коллегами российские врачи — относительно дешевый ресурс. Они вынуждены выполнять множество несвойственных им вспомогательных и рутинных функций. Нерешенные (и вновь создаваемые) проблемы организации оказания медицинской помощи и оплаты труда врачей решаются вовсе не увеличением рабочих мест и не научно обоснованным нормированием их труда. Врачи «закрывают» любые «инновации» управленцев, имеющих абсолютно другой уровень зарплат, перерабатывая или совмещая работу в других местах. Прежде всего в коммерческих отделениях и клиниках.
Но если в СССР врачи являлись уважаемой категорией госслужащих, то в современной России они являются наемными (и полностью зависимыми от начальников) работниками с невысокой зарплатой. И не важно, идет ли речь о государственном медицинском учреждении или частной коммерческой клинике.
Справедливости ради отметим, что такое представление о враче, как о дешевом и зависимом ресурсе, в последние годы пересматривается. Тренд на кардинальное изменение отношения государства к врачам во многом связан с майскими указами президента РФ от 7 мая 2012 года. Тогда была поставлена задача повысить к 2018 году размер зарплаты врачей до уровня 200% от средней зарплаты в регионе.
Однако задача так и не была выполнена. Об этом говорилось 20 августа 2019 года на совещании с участием президента Владимира Путина по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения.
Подчеркнем, что при анализе зарплат российских врачей учитываются все их подработки и совмещения, и таким образом выдается средняя заработная плата. Известно при этом, что в России врачи зачастую вынуждены работать более чем на 1,5 и даже более 1,75 ставки, иногда до эмоционального выгорания и хронических заболеваний. В итоге, даже с учетом всех подработок, врач в России никак не получает 200% от средней по региону.
Осенью 2019 года Минздрав в очередной раз собрался решить проблему с зарплатами врачей путем создания нового законопроекта, который обеспечит формирование единой отраслевой федеральной зарплаты для всех врачей, то есть формирования единых требований к начислению зарплаты для медперсонала по всей стране. У медработников появилась надежда, что у нас есть единая страна, а не рынок конкурирующих регионов! Но оказывается, что такой законопроект должен быть разработан только к апрелю 2020 года. При этом новые требования к врачебной зарплате будут реализовываться постепенно до 2024 года. То есть мы опять видим, что Минздрав ничего не решает, а только строит планы по решению проблем.
Тем временем, пока говорят чиновники, российские врачи вынуждены работать и жить в тех реалиях, в которых они существуют. С низкими зарплатами (при окладах от 13 до 20 тыс. рублей) и подработками с коэффициентом совмещения от 1,5 до 2 ставок. Работать в ощущении постоянной угрозы штрафных санкций со стороны страховых компаний и под постоянным прессом Следственного комитета с его отделом по расследованию ятрогений (врачебных ошибок). И этот отдел наращивает свою активность. Если за весь 2016 год, по данным Следственного комитета, было возбуждено 876 уголовных дел по преступлениям, связанным с врачебными ошибками и оказанием услуг ненадлежащего качества, то за первое полугодие 2019 года — 1227.
Приходится признать, что в отличие от своих западных (прежде всего американских) коллег российские врачи не объединены в сколько-нибудь сильные профессиональные организации, отстаивающие свои интересы. Складывается впечатление, что наши врачи не только не борются за свои права, но ждут, когда система бесплатной медицины окончательно «схлопнется» и останутся только платные услуги, в которых они (врачи) рассчитывают развернуться.
Но надо понимать, что для успешной работы в современной платной медицине надо иметь специфичное внутреннее содержание, которое не согласуется даже с тем, что было на Западе, когда врач выступал в роли некоего буржуа, продающего свое ремесло, ибо нет уже такого «нормального» капитализма. Тем более надо понимать, что эти новые подходы не согласуются с глубоко гуманистическими традициями российской и советской медицины.
В текущей (актуальной) российской действительности и навязываемого России посткапитализма врач оказывается даже не пролетарием (и уж точно не буржуа). Врачу навязывается роль поставщика платных услуг, почти сродни функции официанта в ресторане.
И, наконец, какие платные услуги можно будет покупать? Неужели кто-то рассчитывает, что население России сможет оплачивать лечение тяжелых заболеваний, требующих огромных затрат, например, связанных с проведением сложных оперативных методик, выполняемых целыми бригадами врачей разного профиля в условиях крупного стационара?
Подумайте над тем, сколько сил и средств необходимо потратить, чтобы только провести операцию на сердце в условиях искусственного кровообращения при патологии клапанов. В данном случае целая бригада хирургов оперирует сердце, бригада анестезиологов обеспечивает анестезию и контроль над жизненными функциями человека, а врач-перфузиолог отвечает за кровообращение организма, так как работа сердца остановлена — идет замена клапана. И это только сама операция, которой не заканчивается лечение приобретенного порока сердца. Кто за это будет платить? Кто будет получать такое лечение? Элита? Врачи будут обслуживать элиту? Это смешно, так как давно известно, что элита нашей страны лечится за рубежом. Тогда непонятно, какие платные услуги будут оказывать российские врачи при условии схлопывания бесплатной системы здравоохранения. Чего они ждут? Как они пристроятся и где?
Нам скажут, что врачи в России начали бороться. Действительно, известны нашумевшие случаи возмущения врачебного сообщества, например, в НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Блохина в Москве, ЦГБ № 1 в Нижнем Тагиле, в Пермской горбольнице № 6. Но это всего лишь капля в море. Прозрачность таких возмущений, кроме того, иногда вызывает сомнения, поскольку может иметь и коррупционную подоплеку. Но очевидно, что такие точечные выступления не решают системных проблем, которые накопились в отечественном здравоохранении.
И что же мы видим?
Мы видим, что проблемы в системе отечественного здравоохранения не решаются. Чиновники о них знают, но выстраивают систему таким образом, чтобы можно было делать бизнес на медицине. Так, чтобы система обеспечивала сама себя, чтобы врачи могли «достойно зарабатывать» и не роптали на низкие зарплаты, — им же дают возможность «подработать» за счет введения платных услуг.
В итоге государство скидывает с себя бремя социальных обязательств, переводя их в сферу услуг. Сами же врачи, как и пациенты, не борются с выстроенной системой. И либо покорно молчат, либо борются друг с другом. Врачи чаще молчат, а пациенты борются с самими врачами при помощи обвинительной (административной, прокурорской, следственной) системы, но не с выстроенной «эталонной» моделью здравоохранения. Система загнивает, окукливается, коммерциализируется.
Вместо заключения. Как мы видим, российская и американская системы здравоохранения из очень разных отправных точек движутся в одном общем направлении. Ключевым параметром этого тренда становится доминирующая роль нацеленных на коммерческую эффективность сверхкрупных корпоративных игроков и в целом превращение медицины в «индустрию здоровья». В одном случае, в США, такие игроки возникают в результате волн корпоративной консолидации. В случае России увеличение коммерциализации происходит в результате планомерного перевода на коммерческие рельсы всей бывшей государственной монополии через посредников в виде частных игроков (система ФОМС).
Но и в России, и в США такие преобразования приводят к радикальной трансформации взаимоотношений врача с пациентом, ранее сохранявших свою священность через тысячелетия. Ядром этих взаимоотношений всегда был гуманизм, порождающий в человеке, ступившем на стезю медицины, фундаментальную мотивацию освобождать другого человека от страдания. Эта ценностная база медицины входит в неразрешимый конфликт с идеологией «индустрии здоровья», провозгласившей «коммерческую эффективность» в качестве высшего приоритета. Но если ценностная база медицины мешает зарабатывать деньги, то очевидно — она неминуемо будет ликвидирована.
